Cupertino Zurita V.
Pablo Céspedes.
Jaime Arandia G.
María del Carmen Padilla Ch.
Enrique Villarroel V.
Mariela Villalpando D.
RESUMEN
Presentamos el caso clínico de una paciente internada en el Hospital Clínico Viedma con el diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) que por su alta complejidad en el diagnóstico y tratamiento requirió un manejo multidisciplinario ]]> ABSTRACTWe present the clinical case of a patient interned in the Clínica¡ Hospital Viedma with the diagnosis of Lung Tromboembolismo (TEP) that for their high complexity in the diagnosis and treatment required a multidisciplinary handling.
CASO CLINICO
Paciente de 74 años de edad de sexo femenino, natural de Cochabamba; ingresa al Hospital Clínico Viedma en fecha 16 de junio de 2008.
Antecedentes : Ulcera gástrica diagnosticada y tratada hace tres años.
Motivo de hospitalizacion : Edema y dolor de ambos miembros inferiores más el izquierdo.
Diagnóstico de ingreso : Trombosis venosa profunda (TVP).
Cuadro clínico:
Se inicia dos meses previos al ingreso, con dolor, aumento de volumen en región ánterolateral de pierna izquierda y dificultad para la deambulación, posterior a una contusión, horas antes de su hospitalización presenta, disnea rápidamente progresiva
]]> Al examen físico paciente conciente en regular estado general con signos de dificultad respiratoria sat 02 medio ambiente 72. S:V: PA 110 /70 mmHg, FC 120 p.m, FR 26 p.m, T° 36.6 C. Corazón rítmico, regular taquicárdico, sin soplos, pulmones clínicamente normales. En miembros inferiores se evidencia edema eritema y dolor en pierna izquierda perímetro aumentado 35 cm., con presencia de pequeña úlcera con secreción purulenta.Laboratorio de ingreso Hb:12, 6 GB:16.900, plaquetas: 157.000, APTT 34", TP: 12". INR 1, urea 86, creatinina: 2,6, BD:0,7. BI; 0,5, GPT 22, Na+ 128, K+ 3,5.
Tratada inicialmente por el servicio de cirugía cardiovascular con diagnóstico de TVP y celulitis, es medicada con heparina sódica endovenosa en dosis terapéuticas (25.000 Ul/día), y antibiáticoterapia, 18 horas después presenta hemorragia digestiva alta(HDA) por lo que se realiza endoscopía que evidencia ulcera gástrica Forrest IB, se efectúa hemostasia con adrenalina y se suspende anticoagulación, colocandosé vía venosa central para manejo de líquidos y control de PVC.
Laboratorio de control posterior al episodio de HDA, Hb: 9,5 Hto: 27% APTT: 40", Creatinina 3,9, se solicita valoración por el Servicio de nefrología.
Se efectúa ecografía renal que reporta: ectasia e hipoplasia de riñón derecho.
La evolución es tórpida con episodios de hipoxemia, hipotensión, taquicardia, se administra cristaloides y aminas vasopresoras (dopamina).
Se efectúa eco-doppler venoso de miembro inferior izquierdo que reporta insuficiencia valvular de grado severo de sistema femoral común superficial y safena interna, sin constatarse trombos.
Reporte del cultivo de secreción de la úlcera de pierna izquierda: Streptococo pyogenes, sensible a levofloxacina.
]]> Paciente persiste con hipoxemia e hipotensión iniciandosé fraxiparina 0,4 mg. sc cada 12 horas por sospecha de TEP. Se solicita ecocardiografía que reporta: dilatación y disfunción sistólica de grado importante de VD, dilatación importante de aurícula derecha, insuficiencia tricúspide de grado moderado, existen signos de hipertensión pulmonar importante.
Laboratorio de fecha 23/06/08
Hb 8.4 g/dl, GB 13.200 mm/cc, segmentados 85%, plaquetas 342.000 mm/cc, urea 94, creatinina 1.8
Dimero D 4.000 ng/ml.
Gammagrafia pulmonar con alta sospecha TEP.
Tratamiento 26/06/08 Medidas generales
Dopamina a 7 gammas/kg/min. ]]>
Fraxiparina 0.4 mg sc c /12hrs
Omeprazol 20 mg vO c/12 hrs
Levofloxacina 500mg /dia (6)
Ceftriaxona 1 g ev c/12 hrs (6)
La evolución es desfavorable, persisten disnea e hipoxemia, edema y dolor en pierna izquierda y se transfiere a Medicina Interna. ]]>
En junta médica de este departamento se decide: (01/ 07/08)
Se considera perentorio el implante de filtro en vena cava inferior por presentar episodios recurrentes de TEP, prevenir TEP masivo y estar contraindicado tratamiento anticoagulante debido a hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica activa.
Realizar endoscopia digestiva alta de control, ecografía de partes blandas de miembro inferior izquierdo y repetir nueva ecografía doppler venosa de miembros inferiores.
COLOCACION DE FILTRO DE VENA CAVA (02/7/08)
Por punción de vena femoral derecha se coloca filtro en vena cava inferior debajo de la vena renal derecha, procedimiento sin complicaciones.
ENDOSCOPIA DE CONTROL(2/07/08)
]]>
ULCERA MONILIASIS
Moniliasis esofagica severa, ulcera gástrica activa Forrest III
Paciente en mejor estado general con disminución de dolor y edema (33cm) en pierna izquierda
Ecografía de partes blandas y control doppler venoso de miembro inferior izquierdo:
Presencia de colección liquida entre las aponeurosis de los músculos gemelo lateral y sural.
Trombosis de vena poplítea izquierda que tiene características de no ser reciente al igual que la trombosis de la vena del sural de la pierna contralateral.
Hemograma de control: Hb 7.8 g/dl leucocitos 5.400, plaquetas 357000, urea 15 mg/dl, creatinina 0.7 mg/dl.
]]> Presenta mejoría significativa con disminución del edema en miembro inferior izquierdo, menor dolor a este nivel, la evolución es favorable, mejora su estado hemodinámico.
En fecha 21 de Julio del 2008 se indica el alta Médica con los siguientes diagnósticos finales:
Tromboembolismo de pulmón
Trombosis venosa profunda de ambos miembros inferiores
Hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica activa controlada.
Insuficiencia aguda pre-renal revertida
CONCLUSIONES
El diagnóstico de TEP continúa siendo en la práctica médica de hoy un desafío porque es una enfermedad frecuente y subdiagnosticada en muchas oportunidades. La sospecha, historia clínica y el examen físico de EP y TVP son sugestivos del diagnóstico pero muchas veces se trata de hallazgos inespecíficos. Bajo estas circunstancias el diagnóstico por imágenes adquiere vital importancia así como la precocidad con que se realice el tratamiento, porque de ello depende la sobrevida.
1. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III. Trends in the incidente of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25 year population-based study. Arch Intern Med 1998;158:585-593 [ ]
2. Francis CW. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med 2007;356:1438-1444. [Erratum, N Engl J Med 2007;357:203.]
3. Rosendaal FR, Koster T, Vandenbroucke JP, Reitsma PH. High risk of thrombosis in patients homozygous for factor V Leiden (activated protein C resistance). Blood 1995;85:1504-1508 [ ]
4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98-107. [ ]
5. The PIOPED Investígators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:27532759 [ ]
6. Tapson VF, Davidson CJ, Kisslo KB, Stack RS. Rapid visualization of massive pulmonary emboli utilizing intravascular ultrasound. Chest 1994;105:888-890 [ ]
7. Büller HR, Agnelli G, Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2005;27:416 [ ]
8. Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest 1997;111:218-224 [ ] ]]>