Dr. Walter Antezana Dr. René Burgos
Dr. Johnny Camacho Dr. Harold Muñoz
Dr. Carlos Hugo Dorado
Int. Laura Araya
PRESENTE
La perforación esofágica es una patología que exige una elevada sospecha diagnóstica, por que el retraso en el tratamiento quirúrgico aumenta la morbimortalidad, con una mortalidad de 40 - 50 % si se realiza el tratamiento después de las 24 horas, la mediastinitis es el responsable de la gravedad de este cuadro.
Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 47 años, que inicialmente fue manejado en otro centro con diagnósticos de Hemorragia digestiva alta sometido a un procedimiento endoscópico, con posterior complicación de su cuadro, transferido a nuestro centro con Diagnóstico de Insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardiaco, y derrame pleural derecho masivo, ingresa con dolor retroesternal, disnea a pequeños esfuerzos, hipotenso, ingurgitación yugular bilateral, Ecocardiografia informa: derrame pericárdico masivo, se realiza ventana pericárdica y pleurostomía, durante su internación evoluciona con débitos purulentos por la pleurostomía, completado los estudios se llega al diagnóstico de perforación esofágica, mediastinitis severa, es intervenido quirúrgicamente, en la cual se evidencia ruptura esofágica (90 % de la circunferencia) en el tercio distal y se realiza una anastomosis esófago gástrica con stapler circular, y rafia gástrica, paciente presenta luego una pequeña fuga a nivel de la rafia gástrica, es reintervenido para el cierre de la fístula, posterior a la cual el paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta en buenas condiciones con alimentación vía oral.
]]> ABSTRACTThe esophagic perforation is a pathology that demands a high diagnostic suspition because the delay in the surgical treatment increases the morbid morthality with a rate of 40-50% if the treatment is done after 24 hours, the mediasthinitis is the responsible of the severity of this case.
We presenta case of a 47 year old mate who initially was treated in another hospital with the diagnosis of upper digestive hemorrage submitted to endoscopic procedure with further complication of his case. He was transferred to our hospital with the diagnosis of congestive cardiac failure, heart tamponade and chest pain, dysnea, low blood pressure, bilateral yugular ingurgitation. Ecocardiography reports efussion pleural and pericardic masive. A pericardic window was done as well as a pleurostomy, the evolution shows debit purulento through the pleurostomy. Completed al¡ the studies the final diagnosis was esophagic perforation (90% of the circumference) in the tercio distal. A gastric-esophagus anasthomosis was done with a circular stappler, gastric suture, after the first surgery appears a dehiscence of the suture. He went through surgery again to close the dehiscence, after this procedure the evolution was satisfactory. He left the hospital in good conditions with oral feed.
Palabras Clave: Perforación esofágica, Mediastinitis, instrumentación endoscópica.
INTRODUCCION
El esófago puede lesionarse por cualquiera de los mecanismos que producen trauma, como herida penetrante con instrumento cortopunzante, arma de fuego, trauma cerrado, quemadura o por latrogenia.
A pesar de los avances que permiten un mejor diagnóstico y un tratamiento quirúrgico más oportuno y enérgico, la tasa de mortalidad no ha cambiado en los últimos años; permanece alrededor de 20%, debido en particular a las lesiones asociadas de órganos vecinos en el cuello, el tórax o el abdomen.
El factor responsable de la extraordinaria gravedad que supone toda perforación esofágica es la mediastinitis o infección cervical subsiguiente, que conlleva considerando todos los tipos y causas, tiene una mortalidad del 15-20 % en los casos tratados en las primeras 24 horas tras el inicio del cuadro y del 40-50 % si se tratan después.
Etiología:
La causa mas común es la perforación iatrogénica secundaría a la instrumentación diagnostica o terapéutica endoscópica del esófago. El riesgo de perforación en la endoscopia flexible diagnostica es baja pero aumenta considerablemente con el uso de procedimientos terapéuticos.
]]> La perforación espontánea representa la segunda causa mas frecuente y la mayoría de estas corresponden al Síndrome de Boerhaave. Las lesiones traumáticas penetrantes causadas por arma de fuego o cortopunzantes representan hasta el 20%.La ingestión de cuerpos extraños pueden causar lesiones perforantes en los sitios de estreches anatómica, necrosis por compresión o ser causadas por el cuerpo extraño en la instrumentación para su retiro.
Morbimortalidad:
La morbilidad asociada a esta patología esta representada por mediastinitis, neumonía, distress respiratorio y filtraciones persistentes y es de 40% aproximadamente
Lo más importante de considerar en la mortalidad es que esta determinada por el sitio de lesión, la demora en el diagnostico y un tratamiento efectivo. Las mayores tasas de mortalidad corresponden a la ruptura espontánea por la dificultad de la sospecha clínica. Las perforaciones tratadas posteriores a las primeras 24 horas duplican la mortalidad.
Clínica:
La triada clásica de presentación es el dolor, fiebre y presencia de aire subcutáneo o en mediastino.
Los pacientes con perforaciones cervicales presentaran dolor cervical, disfagia, odinofagia y la presencia de aire subcutáneo; perforaciones torácicas dolor epigástrico, retroesternales o lateralizado al lado de la perforación, las complicaciones mas comunes serán derrame pleural, provocando disnea y empiema pleural.
La triada de Mackel para el diagnostico de rotura espontánea consiste en dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo.
En las perforaciones abdominales el paciente referirá dolor epigástrico que se irradia al dorso y al hombro izquierdo.
]]> Diagnóstico:Lo más importante es plantearse la posibilidad de una perforación esofágica en forma temprana. Buscar datos que orienten como procedimientos endoscópicos previos o antecedentes de vómitos.
El estudio radiológico es la clave para el diagnostico. Una radiografía de tórax es imperativa para buscar datos de enfisema subcutáneo, neumomediastino o niveles hidroaéreos mediastínicos, también datos de ensanchamiento mediastínico, derrame pleural o neumotórax.
También se recomienda realizar estudio con bario diluido muy sensible para visualizar pequeñas fugas.
La TAC puede ser útil y el diagnostico se realiza al evidenciar aire en le mediastino abscesos adyacentes al esófago y el mediastino.
Manejo:
El tratamiento de las perforaciones esofágicas aún es controversial, básicamente porque no existen trabajos que definan una superioridad de un tratamiento sobre otro. Independiente de la modalidad del tratamiento, los objetivos son: prevenir y detener la filtración, eliminar y controlar la infección, mantener el estado nutricional del paciente y restaurar la integridad y continuidad del tracto digestivo.
Presentación del caso:
Paciente masculino de 47 años transferido de otro centro con diagnóstico de: Insuficiencia cardiaca congestiva, taponamiento cardiaco, Hemorragia digestiva alta, hepatopatía alcohólica y varices esofágicas. En dicho Centro se realiza Endoscopia Alta que reporta: Varices esofágicas grado III con sangrado activo, se realiza hemostasia endoscópica (infiltración con alcohol absoluto 15 ml hasta cohibir sangrado) y Ecografía Abdominal: Esteatosis hepática grado I.
Ingresa por el servicio de Emergencia del Hospital Viedma, con cuadro clínico de 8 días de evolución caracterizado por presentar dolor retroesternal tipo opresivo y en hemitórax derecho, acompañado de disnea a pequeños esfuerzos. Tiene antecedente de bebedor consuetudinario +/- 5 años.
]]> Al Examen físico: Paciente en mal estado general consciente, disneico, muy quejumbroso, hipotenso.Mucosas: Húmedas y pálidas.
Cuello: Ingurgitación yugular bilateral,
Tórax: Disminución de la expansibilidad y elasticidad torácica, ruidos cardiacos hipofonéticos sin ruidos sobre agregados, murmullo vesicular abolido en ambas bases, matidez en tercio inferior de ambos campos. Resto del examen físico sin alteraciones.
Se realizan exámenes complementarios: Hb. 11.5 gr%, Hto. 35%, Leucocitos 15.100/mm3 Cayados 6%, Segmentados 83%. Albúmina 2,2 mg/%.
Rx Tórax: Derrame pleural derecho masivo, mediastino ensanchado, cardiomegalia Grado III.
Ecocardiografía doppler color: Derrame pericárdico importante y taponamiento cardiaco.
ECG: Datos de taponamiento cardiaco.
Se realiza Ventana pericárdica de emergencia mas biopsia de pericardio hallándose pericardio engrosado +/- 5 mm y derrame pericárdico seropurulento +/- 500 ml.
Informe anatomopatológico de pericardio: pericarditis fibrinosa en organización.
]]> Cultivo de líquido pericárdico: crecimiento de Streptococcus pyogenes sensible a Ciprofloxacina, Penicilina G y VancomicinaDrenaje pleural: 1150 ml liquido, amarillo turbio, al cuarto día drenaje de liquido purulento 600 ml.
Paciente evoluciona con débito alto por la pleurostomía de características purulentas, se realiza TAC de tórax que informa: Pericardio engrosado Neumopericardio importante derrame pleural bilateral, mayor en hemitórax derecho.
Figura 1: Tomografía axial computarizada de tórax que muestra un derrame pericárdico, neumopericardio importante.
Ecocardiografía dopler: Derrame pericárdico leve, por lo que se decide retirar el drenaje pericárdico.
Ecografía abdominal: hepatopatía moderada homogénea, esteatosis hepática leve contenido pleural derecho aparentando exudado ascitis mínima y meteorismo abundante.
Paciente evoluciona desfavorablemente disneico, taquicárdico, febril con debito elevado a través de la pleurostomía por el antecedente de endoscopia previo a su internación en la que se infiltro alcohol absoluto para hemostasia y el debito elevado por la pleurostomía se decide administrar azul de metileno por vía oral, observándose salida del mismo por el drenaje pleural y por la herida de la ventana pericárdicacon lo cual se confirma el diagnostico de perforación esofágica, paciente ingresa a quirófano con diagnostico de perforación esofágica fístula esofagopleuropericárdica, mediastinitis severa se realiza toracotomía posterolateral derecha, resección segmentaria de esófago dista (+/-5 cm) esofagogastroanastomosis término terminal con stapier circular rafia gástrica, lavado y drenaje de cavidad pleural. Hallazgos: Sección del 90% de la circunferencia del esófago dista), con áreas de necrosis tejido inflamatorio paraesofágico, contenido purulento <+/->100 ml en cavidad pleural con múltiples adherencias y placas de fibrina diseminado en hemitórax derecho.
Informe de examen anatomopatológico de residuo necrótico de tercio dista de esófago: Esofagitis crónica y aguda ulcerada activa.
Paciente es manejado en Terapia intensiva con nutrición parenteral al 7mo día post operatorio se realiza esofagograma con bario, en la cual se observa fuga de contraste a nivel de la anastomosis, por lo cual se decide reintervención, se realiza laparotomía exploradora, biopsia hepática, gastrostomía, yeyunostomía. Hallazgos. No se observan alteraciones. Toracotomía posterolateral derecha en la cual se observa dehiscencia puntiforme a nivel de la rafia gástrica, escaso liquido pleural (30 mi) que corresponde a bario administrado previamente. Se realiza de rafia de la dehiscencia, lavado exhaustivo de cavidad pleural. Informe de examen Anatomopatológico de Biopsia hepática: Hepatitis crónica de interfase.
Figura 3: Serie esofagogástrica: Se Observa Fuga de contraste a nivel de rafia gástrica, intratorácico.
Paciente evoluciona tórpidamente, febril, taquicárdico, drenaje toráxico con debito serohemático. Al examen físico se auscultan crépitos en ambos pulmones, corazón con ritmo regular, ruidos normofonéticos, y frote pericárdico. Se realiza Ecocardiografía de control que informa: derrame pericárdico moderado, de características heterogéneas, por lo que se decide nueva ventana pericárdica, los hallazgos fueron: abundante líquido purulento, se realiza lavado exhaustivo de cavidad pericárdica.
Paciente evoluciona favorablemente afebril con, alimentación a través de la yeyunostomía, lavados pericárdicos a través del drenaje en mediastino. Se realiza esofagograma de control al 8vo día luego de la rafia de dehiscencia, en la que se observa continuidad del transito intestinal, no se observan fugas, paciente evoluciona favorablemente y es dado de alta, en buenas condiciones, con alimentación oral, luego de 61 días de internación.
Discusión
En una revisión de 450 pacientes reportados por G. Jones y cols., presentan una tasa de mortalidad asociada a lesión iatrogénica e instrumental de 19% y; para perforación espontánea de 39%.
Un reconocimiento precoz e inicio temprano de la terapia de las perforaciones esofágicas ha sido considerado desde mucho tiempo atrás como esencial en el logro de mejores resultados. Un intervalo de más de 24 horas entre el trauma y el inicio del tratamiento se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad. Para MR Bladeregroen y colaboradores, la sobrevida disminuye de 86 a 67% cuando el tratamiento se inicia luego de 24 horas o más luego del trauma. (Asimismo L. Reeder y cols. describen una mortalidad de 9% para tratamiento en las primeras 24 horas; en tanto que para tratamientos iniciados el segundo día del trauma fue de 29%.
En la revisión del grupo de G. Jones se demuestra una mortalidad para la sutura primaria de 15%; drenaje, 34%; resección, 29%; exclusión y derivación, 39%; y de 22% para tratamiento no quirúrgico. Hay varias series que apuntan a que la menor mortalidad se obtiene cuando se realiza sutura y refuerzo de la misma con algún tejido, o reparación primaria con un colgajo tisular. L. Kotsis y cols., no reportan mortalidad en ninguno de sus pacientes con perforaciones de esófago reparadas y reforzadas con colgajos de tejidos autógenos.
El tratamiento ideal de cualquier perforación esofágica es la reparación primaria, particularmente cuando se diagnostica en las primeras 24 horas que siguen al trauma; cuando el diagnóstico se hace después de 48 a 72 horas, los tejidos están friables debido a la inflamación, la infección y la necrosis, y por lo tanto no son adecuados para soportar alguna sutura. En estos casos, una opción de manejo podría ser el tubo en T diseñado por Abbott y coas. el cual se inserta a través del defecto de la pared esofágica para convertir la lesión en una fístula controlada. Estos autores también recomiendan el tubo en T, como manejo primario de perforaciones esofágicas en pacientes desnutridos, alcohólicos o con obstrucción dista) a la perforación.
Hay diferentes reportes en la literatura sobre el manejo con tubo en T, de perforaciones esofágicas, de diversa etiología y de diagnóstico tardío Dichos reportes describen series pequeñas de casos, con tasas de éxito entre 60% y 100%.
En resumen los pacientes con lesiones de esófago presentan una alta morbi-mortalidad, la intervención quirúrgica temprana tiene un papel determinante en los resultados, lo cual implica un trabajo diagnóstico oportuno o acelerado cuando se tiene la sospecha clínica de lesión de esófago.
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