Sindrome de respiraciOn bucal

Rodríguez Gallardo Ana Zulma ¹ Rivera Villarroel Carol Katherine^2
1  Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
² Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

Por lo general el síndrome es ocasionado por malos hábitos durante la infancia; entre estos el uso prolongado de chupete, succión digital y la interposición labial.

Este síndrome podría llegar a ser el desencadenante de una hipertrofia adenoidea o amigdalina, rinitis, alergias, desviación del tabique nasal, paladar ojival, etc., ocasionando además problemas en el funcionamiento del aparato estomatogmatico, alterando de esta forma el desarrollo psicológico y social del individuo portador del cuadro ya que influiría en el desarrollo fisiológico de algunas estructuras anatómicas; como el maxilar superior, maxilar inferior, paladar y lengua que posteriormente provocaran afecciones respiratorias, cardiacas y alteraciones posturales.²

PALABRAS CLAVE Respiración bucal- Obstrucción nasofaríngea - Mal oclusión

INTRODUCCION

Se denomina respirador bucala aquella persona que no puede inhalar aire por la nariz y lo hace por la boca.

El aire debe ser introducido por las fosas nasales para humedecerlo y purificarlo, 4por lo que es muy importante en el bienestar del organismo. Si la respiración se realiza por la vía bucal se altera la cantidad y la calidad del oxigeno, así como la humedificación y el calentamiento que éste requiere para su llegada a los pulmones repercutiendo en el estado general del paciente.

1. Fenómenos obstructivos, Para la comprensión de este proceso, cabe mencionar que el paso del aire se encuentra regulado por tres mecanismos esfinterianos que son:

•    Esfínter anterior que está constituido por los labios.

•    Esfínter intermedio que se encuentra conformado por la lengua y el paladar duro.

•    Esfínter posterior compuesto por el paladar blando y el dorso de la lengua.²

Cuando fallan los esfínteres anteriormente mencionados, se produce la respiración bucal obstructiva y pocas veces se presenta una obstrucción nasal completa, lo cual determina, si es una respiración buco-nasal o naso-bucal.

Los fenómenos obstructivos atribuibles a las lesiones de los esfínteres pueden coexistir con lesiones de los órganos buconasales como:

1.   Pólipos nasales.- Que se constituyen en masas resultantes de la hipertrofia de la mucosa nasal y de los senos paranasales, que generan obstrucción en la región anterior o posterior de la nariz.^{1 -3}

2.   Rinitis alérgica.- generada por hipersensibilidad de la mucosa nasal a alérgenos comunes como: polvo, caspa, polen y venenos.

3.   Rinoescoliosis.- producido por traumas, alteraciones del crecimiento, deformaciones del cartílago nasal etc., que generan cambios en la conducta ventilatoria del sujeto.

4.   Hipertrofia adenoidea.- en la que el crecimiento vegetante del tejido linfoide adenoideo obstruye el paso del aire en el orificio posterior de la nariz.^2-8

5.   Vías nasales estrechas.- asociado a la presencia de un maxilar estrecho, que disminuye la amplitud de los orificios nasales.^2-8

La respiración es parte fundamental del desarrollo normal cráneo facial, por lo tanto el respirador bucal tiene tendencia a la deformidad de ésta región, mucho más si el proceso se inicia a edades tempranas, presentándose, asimetría de la bóveda palatina, trastornos de calcificación de los maxilares y una oclusión dentaria alterada. La deformación más relevante de este síndrome es la atresia de los maxilares y de los arcos alveolares con apiñamiento dental.

En la bóveda palatina se observa un paladar ojival el cual se caracteriza por un paladar profundo y ovalado. Es muy frecuente en niños, lo cual ocasiona: en la edad escolar, el retraso mental, retraso escolar, ya que no acompaña al crecimiento normal del niño. En recién

nacidos puede ocasionar la muerte súbita, por asfixia en el momento de la lactancia.

CUADRO PRECLINICO

Los cuadros previos a verse en este síndrome son: ronquidos, apnea del sueño producido por colapso de las vías aéreas superiores.

También afecta en el comportamiento, produciendo: irritabilidad, apatía, ansiedad, dificultad en la concentración, llevando a un mal desempeño laboral y falta de atención.^1-3

CUADRO CLINICO

Se denomina síndrome del respirador bucal o síndrome de respiración bucal al cuadro complejo de signos y síntomas que afectan a personas adultas o niños, cuya etiología es diversa.

El cuadro clínico así mencionado se caracteriza por:

]]>

a)  Obstrucción respiratoria, que produce alteración cráneo facial como: cambios en maxilares superior e inferior, forma ojival del paladar, mal posición dentaria, desviación del tabique nasal.⁶

b)   Problemas en la postura como: xifosis a nivel cervical la cual se produce para optimizar la respiración, en este caso los hombros se inclinan hacia adelante, las escapulas resaltan hacia atrás y el esternón queda hundido. A nivel lumbar provoca lordosis a causa de la incorrecta posición pélvica.⁶

c)   También es acompañado de signos como: dolor, otitis, sinusitis, rinitis, hipoacusia, hipertrofia de adenoides, asma.

d)   Ocasiona trastornos digestivos, dejando dos extremos patológicos: como la obesidad para los que consumen grandes cantidades de alimentos, masticando poco y tragando pedazos de comida mal triturados; o también puede producirse una desnutrición ya que el paciente ingiere menor cantidad de alimentos, porque prefiere no pasar por la tragedia de comer y respirar.

e)   Disfonía, es el trastorno de la voz producido por congestión nasal, mal posición dentaria la cual influye en la fonación y articulación de las palabras.

 

TRATAMIENTO

Una vez diagnosticada la causa se prosigue al tratamiento convencional, que puede ser facilitado por medio de una intervención quirúrgica en la nariz para resolver la obstrucción que no permite la respiración adecuada.

El tratamiento fonoaudiológico fundamentalmente se basa en dar el tonismo adecuado mediante mioterapia perioral.⁹

Corresponde al odontólogo especialista en ortodoncia y rehabilitación oral el

tratamiento de la maloclusión dentaria para corregir la oclusión, deglución, masticación y fonación. Este tratamiento ortodóntico presupone una extracción en ciertas piezas dentarias permanentes y rehabilitación oral.⁴

BIBLIOGRAFIA

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2.   Maneghelio J. Pediatria 4^o Edición, Santiago   Chile.  Editorial Mediterraneo, vol 1; 1991: 75-79        [  ]

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5.  M. G. Ilartridge,Dra FernándezTorrez y Dra. A. Acosta. Libro "hábitos deformantes en escolares de primaria" 2006,URL disponible en: htpp://odontored.com/articuloscien tificos/efectosderespiracinbucal.htm (consulado marzo del 2006) Accedido en fecha de 18 de mayo del 2012        [  ]

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8.   ProffitW. R.Ortodoncia teórica y práctica. 3^o Edición, México, Editorial Mosby Dayna;2009: 10-11        [  ]

9.   Alves Cardoso R.J .Nogueira Gosalves E. A. Ortodoncia y ortopedia funcional de los maxilares. 2^o Edición, Sao Paulo Brasil; Editorial APCD Artes Médicas Ltda.; 2002: 70-79.        [  ]

10. CevallosI. Síndrome del Respirador Bucal; 10 de febrero del 2011, URL disponible   en:
htpp://odontored.com/articuloscien tificos/efectosderespiracinbucal.htm Accedido en fecha de 20 de mayo del 2012.

ARTICULO

Disfunciones craneomandibulares (dcm)

Sánchez Persona Franklin Felipe.¹ Santos Vásquez Daniela.^2
1  Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
² Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

Estos trastornos pueden tener diversas etiologías que predisponen su aparición, tales como la mala postura del cuerpo en el paciente, alteración en la posición de las caderas, la maloclusión dentaria, mordida abierta, mordida cruzada posterior, prótesis defectuosas, traumas en la región de la cavidad oral y posición asimétrica de los dientes, alteraciones en el ATM con mayor frecuencia, stress y por último la parafunción que es toda actividad muscular en contacto dentario o no donde no involucra la masticación, fonación o deglución siendo la más habitual, el bruxismo.

Todos estos elementos que ocasionan signos y síntomas pueden ser tratados por especialistas en cirugía maxilofacial y/u ortodoncia, dependiendo la gravedad de la patología ya que pueden ser corregidos a tiempo, devolviendo la funcionalidad al aparato masticatorio y alivio muscular craneomandibular.

PALABRAS CLAVES Disfunción craneomandibular, oclusión.

INTRODUCCION

Según la Academia Americana del dolor orofacial (AAPO) la disfunción craneomandibular (DCM), llamada también trastorno temporomandibular (ATM) puede definirse como la desarmonía que ocurre en las relaciones morfológicas y funcionales de los dientes y de sus estructuras de soporte maxilares, articulaciones, músculos de la articulación, músculos de los labios, lengua, cuello y complementos vasculares y neurales¹.

En otras definiciones se añade la idea de la existencia de una ruptura intrínseca de las funciones normales y optimas del sistema estomatognatico¹.

Estos trastornos provocan disfunciones en las regiones cervicales y craneofaciales (dolor y molestia en los movimientos mandibulares y cervicales)² no solamente están relacionados con el cráneo y la articulación temporomandibular, sino también abarca la mala postura que el paciente pueda adquirir al hacer sus actividades diarias³ como la mala posición de la columna cervical, torácica y lumbar así como de las estructuras anatómicas en las regiones supra e infrahiodea y hombros⁴.

La DCM se manifestará con alteraciones en los movimientos del cuello y la mandíbula, provocando dolor y fatiga en los músculos de la masticación, perjuicios en las labores cotidianas, disfunción en la masticación y defectos en la oclusión y apertura bucal.

Los desórdenes craneomandibulares pueden clasificarse según las diferentes entidades que originan el dolor, pudiendo ser:

1.   Desórdenes Intracapsulares: afectando a los ligamentos capsulares, cóndilo, menisco, cavidad sinovial y fosa glenoidea.

2.   Desórdenes Extracapsulares: que va relacionada con las estructuras musculares de la articulación⁵.

 

ETIOPATOGENIA

Los elementos que ocasionan ésta patología van asociados a los siguientes factores:

• FACTORES OCLUSALES:

La mordida abierta anterior es la primera anomalía que está asociada a la disfunción craneomandibular, debido a la reducción de la altura posterior por pérdida rápida del tejido óseo en el cóndilo y techo de la cavidad glenoidea reduciendo contactos prematuros a nivel de los molares posteriores de ambas arcadas dentarias y la amplificación del espacio anterior con pérdida de contacto interincisal. La mordida cruzada posterior es la segunda anomalía asociada, pero con una probabilidad mucho menor en relación a la mordida abierta anterior y está asociada al grupo de pacientes con disco desplazado, observando también el aumento del overjet.

Factores   oclusoesqueléticos asociados  a patologías disfuncionales con relación a la trayectoria incisal y condilar.

•    FACTORES DE HIPERMOVILIDAD ARTICULAR SISTÉMICA (HAS) :

La HAS es otro factor asociado a la etiopatogenia de la disfunción cráneo mandibular, relacionada íntimamente a  aspectos genéticos fundamentalmente al sexo femenino. La hipermovilidad articular sistémica de carácter hereditario es un factor constitucional benigno, que está asociado a cambios de la estructura del tejido conectivo y que se manifiesta con laxitud ligamentaria y capsular, articulaciones inestables, dislocación, subluxación y desplazamiento discal.

•    FACTOR DE TRAUMA:

El trauma es el factor más importante de carácter amnésico, asociado a la disfunción craneomandibular , este tipo de lesión puede ser : directa e indirecta, siendo más frecuente ésta última , produciendo edema en el tejido retro discal, e inflamación de la cápsula y tejido sinovial cuando el efecto traumático fue moderado, mientras que un efecto severo, produce avulsión tanto de la cápsula como del músculo pterigoideo externo, acompañado de hemartrosis con el riesgo de que también pueda ocurrir fractura del cóndilo o del cuello condilar⁶.

Cuando el trauma se produce a boca abierta o entre abierta es mucho más grave que cuando el traumatismo está en oclusión.

FACTORES PREDISPONENTES:

Los factores predisponentes que se describen están relacionados a:

-    Tratamientos prostodónticos u ortodónticos.

- Fracturas codileas, mandibulares.

-    Apertura bucal forzada.

-    Traumatismo facial o cervical. Patología reumática.

 

Aunque los motivos de consulta pueden ser múltiples, se destacará al dolor muscular que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias extremas.

Hay muchas ocasiones donde el paciente no refiere sintomatología dolorosa y al no tener un tratamiento oportuno el dolor comienza y se va agravando con mialgias, que van afectando los músculos masticadores, limitando progresivamente el movimiento de la boca ⁷. Cabe resaltar que el dolor no solo se presenta en esta región, sino que se irradia a zonas próximas (dolor en los músculos cutáneos, infrahioideos, suprahiodeos, del cuello y la cabeza) y zonas distales (mialgia en columna vertebral y hombros) donde llega a ser un dolor referido El paciente al tener sus actividades diarias presentará molestias, fatiga muscular y mal posiciones al sentarse o estar parado, adoptando posturas patológicas que producen tensión nerviosa sostenida y que al tomar una posición de decúbito agravan el dolor.

Al realizar la observación clínica se deberá tener al paciente en pie frente al examinador y realizar una evaluación general de su postura, se examinará con especial atención la postura cráneo cervical, que en visión frontal tendrá que presentar paralelismo entre la línea de los ojos y la de los hombros, y girando el cuerpo a la derecha o izquierda a 90° se tendrá una visión lateral del cuerpo, en la que se deberá observar una alineación entre el conducto auditivo externo y el centro de la articulación del hombro que permitirá evaluar diferentes grados de asimetría y conocer cuál es la postura adoptada por el paciente, si hay mala postura se podrá presumir el grado de dolor que ejerce sobre los músculos. También se realizará exámenes de los movimientos en la región cervical y columna vertebral tales como, la flexión, extensión, rotación de derecha a izquierda, lateroflexión, lo que ayudará a observar si hay movimientos exagerados acompañados de dolor o movimientos limitados, los cuales aumentarán en movimientos pasivos en caso de contracturas musculares⁴.

Aunque no haya un síntoma que sea el predominante, las mialgias en los sitios ya mencionados nos orientarán a sospechar de una DCM.

Como resumen de la clínica se detallará una pequeña lista de los signos y síntomas:

Dolor difuso localizado en las regiones craneofaciales y cervical. Disarmonía oclusal a nivel de la articulación y musculatura asociada. Desgaste de las facetas en los dientes

Dolor periradicular Limitación de la apertura bucal¹. - Alteraciones, distorsiones y desviaciones de los movimientos mandibulares¹ (lateralidad, ascenso y descenso). Crisis de cefaleas. Otalgia, acúfenos.

Músculos masticatorios con disfunciones, alteraciones motoras y dolor continuo y opresivo. Bruxismo.

Crepitaciones y ruidos en la articulación temporomandibular¹. Bruxismo

El tratamiento propuesto en la DCM puede ser

•    Inicial: Dependerá mucho del proceso en que se e encuentra la DCM, que podrá ser leve, moderado o avanzado. Se menciona como tratamiento inicial al realizado por el paciente cuando comienza a sentir las molestias referidas anteriormente de forma leve. Un paciente, que sufre de estos trastornos comenzará por evitar movimientos excesivos de la mandíbula que afecten la articulación temporomandibular.

También se debería prescindir de bostezos exagerados que provoquen una apertura máxima de la oclusión provocando daño a la articulación temporomandibular, con posterior mialgia en la región maseterina y temporal⁶.

La aplicación de calor con una toalla humedecida y caliente sobre el área sintomática puede disminuir a menudo los niveles de dolor y las molestias^8-9.

•    Tratamientos medicamentoso

En caso de haber dolor en los movimientos mandibulares y cervicales y presencia de inflamación, se podrá administrar antiinflamatorios y analgésicos dependiendo de la afección y grado de severidad.

El tratamiento farmacológico puede ser un método eficaz para controlar los síntomas asociados a las DCM pero los pacientes deben saber que la medicación no suele ofrecer una solución o curación de forma individual sino que junto a un tratamiento físico, apropiado y definitivo, se brinda un tratamiento más completo.

1.   Analgésicos antiinflamatorios no corticoides: Los AINES resultan muy útiles para los dolores de la DCM ya que resultan efectivos frente a cuadros inflamatorios leves y moderados. Entre los más frecuentemente utilizados, se mencionan a:

- Aspirina: se administra en dosis de 325-650mg cada 6 horas en adultos y 50-75mg por cada Kg. /peso en niños por vía oral.

-Ibuprofeno: se administrará en dosis de 200-400mg cada 6-8 como antiinflamatorio 400-800mg cada 6-8 horas como analgésico por vía oral.

-Naproxeno: se administrará en dosis 250mg cada 6-8horas y como antiinflamatorio en dosis de 250-500mg cada 12horas por vía oral.

-Diclofenaco: se administrará en dosis de 100-200mg cada 12horas como antiinflamatorio y analgésico 50mg cada 8 horas por vía oral. En niños de 1 a 12 años por vía oral o rectal 1-3 mg/kg/día.

-Piroxican: se administrará en dosis de 20mg/día por vía oral.

-Ketorolaco:se administrará en dosis de 10mg cada 8 horas por vía oral⁶.

]]> 2.   Relajantes musculares: Estos fármacos se prescriben para prevenir la hiperactividad muscular en la DCM, la mayoría de los relajantes musculares tiene un efecto central que produce sedación e inmunidad muscular al paciente¹⁰.

- Baclofen: se administra en dosis que comienza con 15mg con mantenimiento de 30-80mg diarios por vía oral de1-2dias.

-    Tizanidina: se administrará en dosis con 2mg aumentando gradual hasta12-36mg diarios por vía oral de 1-2 días.

-    Ciclobenzaprina:se administrará en dosis única de10mg cada 8 horas por vía oral de 1-2 días.

3. Corticoide:

-Betametasona: se administrará en dosis de 0,6mg 1 comp. Cada 8 horas por vía oral¹⁰.

• Tratamientos fisioterápico

Los tratamientos fisioterapéuticos engloban un grupo de técnicas manuales que suelen aplicarse conjuntamente con tratamientos medicamentosos, estas acciones son de diferentes tipos de características que serán instaurados de acuerdo a cada paciente⁶. Cuando el trastorno es leve lo realizará un odontólogo en su consultorio, pero cuando hablamos de trastornos que son complejos y de mucho compromiso el tratamiento será multidisciplinario y se llevará a cabo junto con un maxilofacial especialista en ATM y kinesiólogo^6-7 en un hospital de tercer nivel que tenga todos los servicios necesarios.

BIBLIOGRAFIA

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6.   Maglione, Horacio, Disfunciones cráneomandibulares;    Editorial Amolca, Venezuela, 1ra edición; 2008; 141-159.        [  ]

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9.   Echeverry Guzmán E, Sencherman K. Neurofisiología de la oclusión; Editorial Librería el Atenzo, Monserrate-México, 1ra edición; 1984; 234-241.        [  ]

10. Velázquez P.L., Farmacología básica y clínica; Editorial panamericana, Madrid-España; 2008; 513-536        [  ]

ARTICULO

Oclusion clase II

Silva Valencia Gonzalo Ariel¹ Huaynoca Naira ^2
1  Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
² Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

Esta mal-disposición dental ha sido clasificada en 3 tipos según Angle quien estableció una clasificación basada en la relación de cúspides entre los primeros molares superiores e inferiores, la cual ha sido tomada como patrón de referencia para las mal-oclusiones, clasificándolas así en: Clase de Angle I-Clase de Angle II y Clase de Angle III.

PALABRAS CLAVE Distoclusiones - Maloclusiones Protrusión

INTRODUCCION

La mordida clase II o mal-oclusión clase II denominada también mesio-oclusión se presenta cuando la cúspide mesio-vestibular del primer molar superior ocluye por delante de la cúspide mesio-vestibular del primer molar inferior. Los dientes de la arcada superior y el maxilar superior de sitúan mesializados al maxilar inferior, que se encuentra retraído. En muchas ocasiones la posición y el tamaño de la mandíbula es normal y la alteración está ubicada en la posición adelantada del maxilar superior.

Puede haber también una combinación de protrusión maxilar y retrusión mandibular. Entonces la suma de estos factores conlleva a una clase II esquelética¹.

Dentro de la mordida clase II se distinguen dos variedades:

1.   Mal-oclusión clase II, División 1:

2.   Mal-oclusión clase II, División 2:

Cuando los incisivos centrales superiores tienen una posición de retro-inclinación coronaria, con los incisivos laterales en vestíbulo-versión, estos casos presentan overjet disminuido y sobre-mordida profunda en el sector anterior².

Cuando la mordida clase II molar se observa unilateralmente se habla de clase II subdivisión derecha o izquierda, por otra parte según la magnitud de la anomalía se la clasifica en:

a. Mal-oclusión clase II Completa: Se

presenta una mordida clase II completa; cuando la cúspide mesio-vestibular superior ocluye en el espacio inter-dentario entre el primer molar inferior y el diente antecedente²

b. Mal-oclusión clase II Incompleta

Se presenta una mordida clase II incompleta; cuando existe una relación cúspide a cúspide en el sentido sagital, por lo que las caras mesiales de ambos primeros molares; superior e inferior, están en un mismo plano. Este tipo de clase II por lo general son resultado de las rotaciones mesiales de los primeros molares superiores.

Siendo la mordida clase II una completa disarmonía entre las relaciones dentarias normales, se debe considerar también las relaciones caninas y molares para así identificar el grado de anormalidad al que pertenece, por lo cual es de suma importancia conocer; la distancia de canino a canino, overjet y overbite².

La relación canina molar en clase II puede ser:

•    Relación canina: En una mordida clase II la relación canina en las piezas superiores es menor, con relación a la distancia normal o está ubicado por delante de los caninos inferiores ³.

•    Relación molar: En una mordida clase II la relación con los dientes totalmente alineados y de tamaños armónicos, producirán un overjet aumentado o negativo respectivamente³.

Muchas veces la alteración del overjet en la mordida clase II es un problema multi-factorial, por lo que la elaboración de un diagnostico diferencial requerirá el estudio cefalométrico, que aportara datos precisos en lo referente a torque incisivo, anomalías horizontales, verticales y

dento-esqueletales que pueden ser causa de alteración en el resalte incisivo, por lo cual es necesario apuntar la importancia en la diferencia de un everjet normal y un overjet presente en una mal-oclusión clase II³.

OVERJETO SOBRE-MORDIDA EN MORDIDA CLASE II

Se considera positivo cuando el borde incisal del superior está por debajo del inferior. En los casos de mordida abierta los valores son negativos. La norma es de +2,5 a 3mm y presenta variaciones de acuerdo con las inclinaciones de las vértices cuspideas de los sectores posteriores y la guía condílea con las cuales debe armonizar. Desde el punto de vista funcional el overbite normal, es aquel que permita la desoclusion de los premolares y molares cuando los incisivos realicen una oclusión borde a borde⁴.

La magnitud del overbite en la mordida clase II está en relación a las características de la curva de Spee, que se mide en el modelo inferior, donde su profundidad es la distancia desde un plano que va desde la cúspide disto-vestibular del segundo molar al borde incisal del incisivo, hasta la parte más profunda de la línea curva delimitada por las cúspides vestibulares de los premolares y molares. Cuando ésta curva es plana existe un overbite normal. Las curvas profundas indican una supra-erupción incisiva y producen un entrecruzamiento excesivo. Y las curvas invertidas se presentan en las mordidas abiertas⁴.

En conclusión la mordida clase II es una alteración esquelética y dentaria que está completamente relacionada a los parámetros anteriormente mencionados, sin embargo ésta mal-oclusión podría relacionarse a otros factores, siendo estos muchos y de diferencia absoluta son denominados multifactoriales. Entre los muchos factores causantes de esta mal-oclusión se encuentra la alteración volumétrica donde alteraciones de tamaño del maxilar y mandíbula pueden combinarse causando la mal-oclusión, presentándose así un maxilar superior grande con respecto a una mandíbula pequeña, o una mandíbula normal, o una mandíbula pequeña con respecto a un maxilar normal o en otro caso la suma de ambos un maxilar grande y una mandíbula grande⁴.

Sin embargo, la mordida clase II deriva de tres factores principales:

FACTORES CAUSANTES DE MORDIDA CLASE II
Entre los muchos factores predisponentes causantes de una mordida clase II se encuentran:

1.   Factores hereditarios; tomando en cuenta que la mordida clase II tiene un fuerte componente hereditario el cual puede transmitirse de una forma dominante o de una forma recesiva. Estas mal-oclusiones son de naturaleza poli-génicas, es decir que no solo hay un gen determinando la instalación de la mal-oclusión, si no que hay muchos genes que pueden participar para que un individuo presente mordida clase II⁵.

2.   Factores relacionados con la forma y tamaño de los dientes; son de suma importancia en este tipo de mal-oclusión, puesto que si existen dientes pequeños en maxilares grandes, existirán espaciamientos inter-dentales, si por el contrario existen dientes grandes en maxilares pequeños entonces se produce lo contrario: apiñamiento.

3. Factores relacionados con la función labial y lingual; la función labial tiene un papel muy importante en el desarrollo o no de una mal-oclusión puesto que en el equilibrio muscular labial hay dos fuerzas que van a oponerse para que los dientes se mantengan derechos en los alvéolos, por fuera los labios y por dentro la lengua. Estas dos fuerzas musculares deben estar en equilibrio, cuando se rompe el equilibrio porque los labios ejercen demasiada fuerza, o porque la lengua ejerce mayor fuerza que los labios, entonces se produce la mal-oclusión.

Para que se dé un adecuado cierre dentario, es decir un adecuado overjet, overbite, debe compensarse ese equilibrio, si el individuo tiene una hipo-tonicidad del labio superior, la lengua sigue ejerciendo su fuerza, la cual al no ser compensada por la fuerza del labio permitirá la protrusión de los incisivos. Puede presentarse el caso contrario, en que el labio superior está hipertónico, ejerciendo una fuerza muscular muy grande, en este caso, los dientes superiores se retro-inclinan, se lingualizan. Esto es típico en las mal-oclusiones Clase II división 2, porque hay una hipertrofia e hiper-tonicidad del orbicular de los labios5 .

4. Factores Locales y ambientales En una mordida clase II existen elementos conocidos como factores ambientales que pueden influir sobre el individuo para que se instaure una mal-posición, aunque existes innumerables factores relacionados con este grupo los de mayor repercusión son los malos hábitos denominados como la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente del mismo acto, a cada repetición se hace menos consciente y si se repite con frecuencia, están presentes generalmente a temprana edad, por lo cual pueden ser corregidos, entre los más comunes se encuentran⁵:

a.   Succión del pulgar: La succión del pulgar es el más común entre los hábitos, los músculos activos en este hábito tienen la función de crear un vacío en la cavidad oral, por lo tanto la mandíbula se deprime por acción del pterigoideo externo aumentando el espacio intra-oral y creando una presión negativa, y así los músculos de los labios se contraen impidiendo que el paso del aire rompa el vacío, dando lugar a una mordida clase II⁵.

b.   Succión del labio Este hábito es común primordialmente en niños, produce retro inclinación de los dientes antero-inferiores y protrusión de los dientes superiores⁵.

c.   Respiración bucal: Es el hábito más frecuente y más ligada a la mordida clase II, con el tiempo se ha tratado de establecer una relación causa y efecto respecto a este hábito, sin embargo queda comprobado que todo paciente

respirador bucal, también es un paciente con mordida clase II, este habito está ligado a distintos factores sumamente importantes, entre estas causas se encuentran:

]]>

•    Hipertrofia de amígdalas y adenoides (39%)

•    Rinitis alérgicas (34%)

•    Desviación del tabique nasal (19%) que obligan a sustituir la función nasal por la bucal. Aunque la mayoría de los respiradores bucales tienen la doble función, es decir que respiran por la boca pero también por la nariz.

•    Hipertrofia idiopática de cornetes (12%)⁵.

 

TRATAMIENTO

Dentro del tratamiento para este tipo de mordida existen variedades de opciones dentro del campo de la ortodoncia, por lo tanto su tratado es netamente ortodoncico, dependiendo del sub-tipo y el grado de mal-oclusión.

En la actualidad el principal punto de importancia para el inicio de el tratamiento es descruzar la mordida, ya sea lateralizada o protruida, y como segunda prioridad está el movimiento migratorio dentario, tomando en cuenta el espacio inter-dental, la forma del arco dentario y la presencia o ausencia de piezas dentales.

Durante el periodo de tratamiento existe la posibilidad de la extracción programada de piezas dentales para la habilitación de espacios inter-dentarios y la futura dentalización o mesialización de los dientes hacia estos espacios con el objetivo de llegar a una mordida clase I. estas extracciones deben ser programadas en casos sumamente

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ARTICULO

Caninos  incluidos biomecánica de arcos dobles

Salinas Laguna Jhonattan¹ Salinas Laguna Pablo Cristian^2
1 Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
² Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

Evaluando diferentes estudios se observó que después de los terceros molares, los caninos son los dientes que presentaron el 20% de anomalías en su erupción. Las causas más frecuentes son: la obstrucción ósea y obstrucción de piezas adyacentes que predisponen a que los caninos presenten una erupción ectópica ya sea por vestibular, palatino o lingual, siendo un problema dental que se presenta en consultorios muy frecuentemente.

Dependerá de la capacidad y formación del odontólogo el poder discriminar cuando éste órgano dentario tenga una guía de erupción adecuada, por lo que el profesional odontólogo valiéndose de distintos métodos como la anamnesis, palpación, inspección, exámenes radiológicos y otros que serán citados en el presente artículo, podrá diagnosticar y optar por el tratamiento adecuado.

Los caninos incluidos presentan diversos tipos de tratamientos, sin embargo se hará hincapié en: "Tratamiento con biomecánica de arcos dobles", que se describe como una técnica sencilla, con excelente control del movimiento y bien tolerada por el paciente.

PALABRAS CLAVE Caninos incluidos, arcos dobles, ortodoncia.

INTRODUCCIÓN

Los caninos incluidos son una anomalía de erupción dentaria que se presenta a menudo en consultorios odontológicos, tomando principalmente al grupo poblacional comprendido entre los 8 y 10 años de edad.

Esta anomalía de diversos factores etiológicos, debe ser bien diferenciada para no ser confundida y llevar al profesional odontólogo a tomar malas decisiones y por consiguiente conducirlo a un mal tratamiento.

•    Aquel diente cuya formación radicular es completa y que aún se mantiene en tejidos osteomucosos.

•    Aquella pieza dentaria cuya formación radicular es incompleta y aún no ha erupcionado.

Se definirá como pieza dental incluida, cuando ésta se encuentre intra-ósea, con su saco de epitelio conjuntivo íntegro y que no haya logrado comunicación con la cavidad oral, presentándose la mayoría de las veces por palatino. Cabe resaltar, para no dar lugar a una confusión, su diferencia con una pieza retenida o impactada, la misma que ya rompió su saco pericoronario pero no alcanzó la oclusión con su antagonista, presentándose frecuentemente por vestibular^1-9.

FORMACION Y TRAYECTORIA NORMAL DE ERUPCION DEL CANINO PERMANENTE

Los caninos están colocados inmediatamente por detrás de los incisivos laterales, son dientes sumamente potentes que viéndolos desde un punto de vista funcional son considerados dientes clave en la oclusión y estética dando armonía al frente anterior^2-3.

Los dientes emergen a la cavidad bucal en cuanto las tres cuartas partes de su raíz se encuentra formada, alcanzando su formación completa dos a tres años después de llegar a nivel de oclusión^4-5.

Los caninos superiores son los últimos dientes en erupcionar (12 años) antes de los terceros molares por lo que tienen mayor tendencia a sufrir problemas de espacio en la arcada ocupando el tercer lugar dentro de la patología de dientes incluidos, presentando un recorrido palatino durante los primeros 10 años y un recorrido bucal hasta los 12 años de edad^3,5,6.

ETIOLOGIA

Dentro la etiología para el diagnóstico de caninos incluidos se mencionan distintos factores predisponentes para esta patología, entre los cuales cabe resaltar:

Razones Embriológicas

Evidenciándose la mal posición del germen dentario del canino, aún estando en su sitio pero en una angulación irregular, la corona del mismo contactará al diente vecino de tal manera que al calcificarse el diente y empezar su erupción, el mismo adoptará una posición desfavorable para su normal erupción y simultáneamente su fijación al diente vecino^5,7.

Falta Material de Espacio

Dentro de la etiología que determina la presencia de caninos incluidos, la falta de espacio determinará la barrera física atribuible a los dientes adyacentes, produciéndose ésta por la mala posición adoptada por el germen del canino en su etapa de formación. Ubicado en la parte más alta de la fosa canina e impedida por el incisivo central y el primer premolar ya erupcionados, no encontrará el espacio suficiente para erupcionar en un maxilar de reducida dimensión^5-7.

Elementos Patológicos

En el momento de la erupción dentaria el canino podría hallar elementos patológicos tales como: dientes supernumerarios, quistes de origen odontogénico, tumores odontogénicos, etc., los mismos que constituyen una barrera para su normal erupción^6-7.

Causas secundarias

DIAGNOSTICO

Debido al poco conocimiento por parte de los padres acerca de esta anomalía en la erupción de los dientes, el profesional en su consultorio debe poner en práctica todos los conocimientos adquiridos basados en criterios clínicos y radiológicos para así poder llegar certeramente a un diagnostico de canino incluido e iniciar el tratamiento más indicado para el caso^3,5,8.

El clínico debe sospechar de caninos incluidos cuando:

•    Después de los 10 años de edad si se logra palpar asimetría de la eminencia canina.

•    Cuando existen antecedentes familiares de caninos incluidos.

•    Si no se palpan los caninos.

]]> •    Si hay inclinación de los incisivos laterales hacia distal, aun que no esté asociado con patologías.

El profesional deberá realizar una evaluación clínica tomando en cuenta los siguientes puntos citados:

•    El espacio del arco para el canino no erupcionado

•    La morfología y la posición de los dientes adyacentes

•    El contorno del hueso

•    La posición y reabsorción radicular del canino temporario.

Palpación

El profesional deberá hacer un correcto examen palpatorio, verificando que desde los 8 a 10 años de edad la prominencia del canino sea palpable en el fondo del vestíbulo. Si el clínico no llegase a palpar la prominencia del canino a los 10 años está indicado realizar un estudio radiológico para evaluar su posición y reabsorción radicular del canino temporario³.

Es uno de los métodos que da mayor información para el diagnóstico y evaluación de esta patología. Entre estos podemos citar los siguientes: los rayos X periapicales (técnica de Clark), los rayos X oclusales que nos dan una visión de la posición vestibular o lingual de los caninos incluidos, los Rx extraorales que pueden ser lateral, frontal y panorámica. También podemos citar entre estos al TAC que ubica a los tres planos del espacio, esta técnica es demasiado costosa por lo que se lo utiliza solo cuando se sospecha de inclusiones profundas o reabsorción de dientes adyacentes^3,9.

Inspección

Una inspección detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas dentarias, puede conducirnos a la sospecha de la presencia de la patología, a estos signos los denominamos "indirectos" y pueden ser:

•    La no presencia del canino temporal en la arcada.

•    Persistencia del espacio que debería ocupar el canino. Con frecuencia la resultante mesial de fuerza hará que se cierre el espacio ocupado por el canino temporal tras su caída.

•    Cambio de color en los dientes vecinos. La lesión apical de estos dientes por la corona del canino puede conducir en algunos casos a la necrosis pulpar de éstos.

•    Fístulas. La existencia de una fístula activa, con salida de pus o no, junto con los demás signos nos pueden indicar la existencia de una complicación infecciosa de un canino, en el caso del canino superior, estas fístulas se localizarán por palatino acompañadas o no de fenómenos inflamatorios.

]]> •    Desplazamiento de los dientes vecinos. La presión que ejerce el canino superior cuando intenta erupcionar,            produce            el desplazamiento del incisivo lateral, en el maxilar inferior el desplazamiento de los dientes es menos frecuente.

•    Relieves de la mucosa. Se debe inspeccionar la presencia de un relieve anormal en el contorno de la región canina, ya sea por vestibular o por palatino-lingual.

 

TRATAMIENTO

Son diversos métodos los descritos para el tratamiento de caninos incluidos, sin embargo en el presente artículo se hará referencia a aquel denominado "Tratamiento con biomecánica de arcos dobles"⁹.

1ro. En la primera fase de tratamiento se realizará el cementado de todos los dientes exceptuando los dientes ectópicos.

2do. Mediante la utilización de un arco de níquel-titanio se graduarán las fuerzas aplicadas mediante una deflexión del arco no mayor a 2 mm. Se utilizará este arco para la fase de alineación, nivelación y corrección de rotaciones.

3ro. Sera necesario utilizar un muelle de espiral abierta, comprimido entre el incisivo lateral y primer premolar si fuera preciso aumentar el espacio sobre el reborde alveolar.

4to. Se procede a la extracción de los caninos temporales una vez creado el espacio.

A partir de estas maniobras previas el tratamiento se diferenciará según la localización del canino, ya sea por vestibular o por palatino.

1ro. Se realizará un colgajo de reposición apical a fin de preservar una buena encía adherida, posteriormente se procederá a cementar el bracket del canino.

2do. Mediante un arco de anclaje de cromo-níquel con escalón a incisal de 1 mm, entre las aletas distales del bracket del incisivo lateral, las mesiales del bracket del primer premolar y un asa en omega en stop del tubo molar, se obtendrá un mantenedor de espacio y cierre distal.

3ro. Se darán curvas de compensación vertical y horizontal a fin de evitar los efectos Bowing o "arco de flecha".

4to. Utilizando el mismo primer arco de níquel-titanio, se lo colocará en el tubo doble de la banda y mediante ligadura suelta, se sujetará al arco de anclaje.

Posteriormente se desplaza hasta insertarlo al fondo del slot del canino y se procede a ligar con ligadura metálica.

5to. Siendo notorio el descenso del canino, simultáneamente el arco saldrá por la parte distal del tubo, debiendo ser cortado regularmente para evitar lesiones mucosas.

6to. Finalmente se procederá a insertar el arco de níquel-titanio en todos los brackets, finalizando de esta forma la fase de alineación, nivelación y corrección de rotaciones.

Tratamiento de caninos incluidos en palatino

1ro. Se realizará un colgajo mucoperióstico para descubrir la pieza en cuestión y también se realizará una alveolotomía conductora.

3ro. Se usará un arco de cromo-níquel con un asa de Piggy Loop de Alexander para el arco de fuerza, presentando un doble componente de recuperación vertical y horizontal que se ligará con ligadura metálica a distancia hasta el canino.

4to. Se activará la ligadura hasta rebatir nuevamente el asa sobre el ínset del arco de anclaje para las sucesivas activaciones. El cierre distal lo brinda un asa omega a stop ligada pasiva y las ligaduras sueltas lo sujetan al arco de anclaje.

5to. En cuanto el canino se encuentre a 1 mm se retirará el arco de anclaje y así se finalizará la fase de alineación, nivelación y corrección de rotaciones.

Para finalizar el tratamiento la retención se realizara con una férula plástica de arcada completa.

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ARTICULO

Mini implantes en ortodoncia

Wilmer Chambi Mamani¹Mgs. Dra. Bustamante C. Gladys ^2
1  Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
² Médico Internista. Docente Emérito UMSA. Mg Sc en Psicopedagogía y Educación Superior. Mg Sc Gestión de desarrollo Local

El material utilizado para dichas maniobras se introduce en la estructuras óseas de diferentes áreas de la boca, con maniobras sencillas, sin que se logre la osteointegración con los materiales, tal cual ocurre en el manejo quirúrgico, permitiendo de igual forma el retiro de forma sencilla con rehabilitación completa en tiempo breve.

La variedad de materiales para el uso mencionado, incluye tornillos con diferentes tamaños y formas de cabeza, cuerpo y cuello, así como placas y elementos elastómeros de fijación, que son elegidos en base al sitio de aplicación, tipo de lesión y capacidad de fuerza a ser ejercida.

Los requisitos para el uso de los microimplantes se relacionan a buena higiene dental, edad mayor a los 12 años, fracaso terapéutico en técnicas ortodoncicas clásicas.

PALABRAS CLAVE Micro implantes, implantes dentales, micro tornillos aparato temporal de anclaje.

INTRODUCCION

El anclaje en ortodoncia es muy importante y lo puede describir mejor el filósofo griego Arquímedes: "Dadme un lugar para pararme y moveré el mundo". Pero también se puede explicar por la tercera ley de Newton, que establece que cada acción produce una reacción, que es igual en magnitud y opuesta en dirección^1-8.

Históricamente, los primeros anclajes se realizaron en 1945 con uso de tornillos de gancho y elásticos, que no dieron los resultados esperados, para que en la década de los 70s se insertarán implantes de carbono vítreo en animales de experimentación con aparentes buenos resultados. Ya en 1995 Block y Hoffman utilizan el onplant, que tenía un disco de titanio cubierto por hidroxiapatita, permitiendo la adaptación de varias estructuras en tratamientos ortodoncicos de animales, para que en el 2002 Jenssen aplicara por primera vez onplants en humanos, para la extrusión de molares superiores impactados, teniendo una respuesta exitosa^1-4

DEFINICION

Los microimplantes son pequeños tornillos de titanio que se utilizan en ortodoncia para conseguir el anclaje y punto de apoyo para poder mover las piezas anteriores, consiguiendo con ello simplificar y acelerar el tratamiento ortodóncico, siendo posteriormente retirados al no estar unidos al hueso. La intención del uso de los microimplantes es la utilización favorable del 75% del espacio como base de anclaje máximo ^1-5-8

CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DEL AREA DEL MICROIMPLANTE

Se deben evaluar criterios antes de seleccionar el lugar del implante para implantes no alveolares:

•     Hay que seleccionar un lugar que pueda usarse como un anclaje directo o indirecto para la biomecánica planeada.

•     Tener cuidado para no producir ninguna lesión de la raíz, nervio o arteria.

]]> •     Debe haber suficiente profundidad y grosor del material óseo en el lugar del implante. Se prefieren áreas con bastante hueso cortical ya que ellas mejoran la estabilidad primaria del implante.

•     El paladar duro, área retromolar mandibular, borde inferior del soporte cigomático, región de sínfisis y hueso interradicular labial o bucal son generalmente los lugares de elección para colocar implantes ortodóncicos⁸.

Por su parte se debe analizar en qué tipo de pacientes se utilizará el microimplante, es así que:

•     Su aplicación se recomienda a partir de los 12 años, preferentemente en área palatina, ya que el éxito disminuye con la edad, llegando hasta 60% en adolescentes, vs 90% en adultos¹.

•     No se recomienda su uso en pacientes fisurados, por falta de densidad ósea en la región fiisurada, además de la limitación en la higiene.

Analizar si la movilidad de los microimplantes podría dañar alguna estructura vecina, en el sentido de que dichos elementos no son fijos y se desplazan de acuerdo a la dirección de la fuerza o longitud del implante, recomendándose su aplicación a una distancia de 2 mm entre piezas dentarias.

ANCLAJE ESQUELETAL TEMPORARIO
Los microimplantes, son tornillos intraóseos de material de titanio, tienen diferentes diámetros y longitudes, mientras que las miniplacas son resultantes de la modificación de placas de fijación óseas que su usan en tratamientos quirúrgicos maxilofaciales, estas placas tienen tornillos de fijación que se localizan en forma apical, con una barra interconectada que pasa a través de la encía insertada y la fijación que está cerca de la arcada dentaria, permitiendo de esta manera la realización de maniobras dentales ortopédicas, facilitando su inserción y remoción y por sus grandes características de biocompatibilidad, al ser de material de titanio grado V, a pesar de existir otros materiales como tornillos de cromo cobalto, implantes de óxido de aluminio revestido con Bioglass, implantes Branemark, onplants o sobreimplantes, alambres cigomáticos, etc ^5-7

En la variedad de microimplantes descritos, se hallan los microtornillos corticales que atraviesan los alveolos y son más resistentes en el anclaje en comparación con los microimplantes monocorticales que no atraviesan todo el alveolo y su anclaje es de menor resistencia.

Este material se constituye de las siguientes partes:

1. Cabeza, que puede ser:

a. Plana o sin cabeza: recomendado para tejido blando y móvil de la mandíbula y maxilar superior, asociado a elástómero con gancho de alambre de ligadura.

b. Chica, recomendado para encía

del maxilar superior y mandíbula, asociado a un elastómero resorte de Niti.

c. Larga: recomendado para el límite entre encía y mandíbula y tejido blando móvil, asociado a elastómero de resorte de Niti.

d. Circular: recomendado para encía de la mandíbula y maxilar, con elástomero de cadena elástica, hilo elastomérico y resorte de Niti.

]]> e. Cabeza de fijación: usado para el área vestibular del maxilar y mandíbula, para fijación intermaxilar y en la sutura media palatina, pudiéndose usar cualquier tipo de elastómeros.

f.  De Bracket, usado en encía de la mandíbula y maxilar, asociado a cadenas elásticas, hilo elastómero, resorte de Niti y arco metálico ^1-2.

2.   Cuello, es un área suave, de hasta 4 mm, la cual debe ponerse en contacto con la mucosa o elásticos, recomendándose cuellos largo en mucosa palatina y vestibular.

3.   Cuerpo o eje, que puede ser cilíndrico o cónico, el que se puede comocar entre raíces dentarias, sin tocarlas, los que tienen superficie en "rosca" tienen la función de permanecer tiempos prolongados a diferencia de aquellos que tienen superficie lisa, lo que permitirá su fácil remoción ^1-5.

INSTRUMENTAL REQUERIDO PARA APLICAR MICROIMPLANTES

El momento que se ha tomado la decisión del uso de un microimplante, se debe tener a disposición los siguientes materiales:

1.   Fresa redonda de 0,6 a 0,9 mm

2.   Fresa piloto de 0,9 a 1,2 mm con longitudes de 24-25 y 31 mm, utililzandose las de mayor longitud para el lado palatino, recomendándose una diferencia de 0,2 mm en relación al diámetro del microimplante seleccionado.

]]> 3.   Driver de mango largo.

4.   Driver de mango largo con torquímetro.

5.   Driver de mango corto, útil para microimplantes de área palatina y vestibular.

6.   Driver para contrángulo de 317 a 36 mm.

7.   Contrángulo para reducción de velocidad entre 16:1 o 64:1 para perforar y una reducción de 256:1 para insertar y remover el microimplante

8.   Periostótomo

9.   Electrobisturí

10. Explorador bisturí No. 15

11. Anestesia local

12. Espejo

]]> 13. Pinza de algodón

14. Jeringa tipo carpule^1-2

AREAS DE APLICACION DE LOS MICROIMPLANTES

Los microimplantes deben ser aplicados luego de la valoración clínica y radiográfica hecha por el ortodoncista u odontólogo general experimentado, de ésta manera valorará el área en el que deba aplicar los tornillos para la realización del tratamiento deseado, en este sentido las zonas de inserción pueden ser:

1.   Cresta infracigomática: útil para retracción de la dentición maxilar completa y clases II de caninos y molares, para intrusión de molar superior.

2.   Tuberosidad maxilar: para retracción  de  dientes posterosuperiores, extracción de terceros molares.

3.   Entre primer y segundo molar superior por vestibular: para retracción  de  dientes anterosuperiores o  en requerimiento de fuerza intrusiva a los molares.

]]> 4.   Entre primer molar y segundo premolar maxilar por vestibular: para retraer  dientes anterosuperiores o para intrusión de molares superiores

5.   Entre el canino y el premolar mandibular por vestibular: para retracción de molares inferiores.

6.   Sínfisis mandibular, por vestibular: para intrusión de incisivos inferiores

7.   Edentulilsmo: para movilizar dientes adyacentes y corregir la verticalidad molar, etc ^1-3-4.

Su inserción es provisoria máximo de 12 meses. Para su inserción se debe tener conocimiento pleno de la anatomía y un preciso conocimiento de la anatomía quirúrgica y el tipo óseo.

Según su calidad, el tipo óseo se divide en:

-     tipo 1 (hueso compacto denso).

-     tipo 2 (hueso compacto poroso).

]]> -     tipo 3 (hueso trabecular denso).

-     tipo 4 (hueso trabecular poroso).

Los huesos tipos 1 y 2, son los de mejor calidad y por ello los más recomendados para realizar la colocación de los microimplantes. En el maxilar superior la zona más sencilla, segura y de mayor utilidad terapéutica es la cara vestibular y palatina del proceso alveolar.

El maxilar inferior (mandíbula) a diferencia del maxilar superior presenta una calidad ósea óptima en casi todas las regiones (hueso tipos 1 y 2) con gruesas corticales (hueso tipo 1) en la zona retromolar pero con hueso esponjoso de mala calidad en su interior (tipo 4). La zona más segura para la inserción de los microimplantes es la cara vestibular del proceso alveolar, asimismo, la cara oclusal del reborde alveolar de áreas edéntulas o de diastemas es una zona fácil y segura ^6-8.

COMPLICACIONES DEL USO DE MICROIMPLANTES

Si bien el uso de los microimplantes ha traído múltiples beneficios a los manejos ortodoncicos y su uso y aplicación no revisten manejos complicados, la recomendación de una higiene escrupulosa hace que los objetivos planificados lleguen con éxito hasta el final., sin embargo pueden presentarse complicaciones en cualquier fase del tratamiento, siendo la menos importante la inflamación local, que mejora con el uso de antibióticos y/o bactericidas locales.

En otros casos se puede producir lesiones de la mucosa palatina, debiéndose reemplazar el aparato, además de la aplicación de enjuagues bucales ^5-6. La presencia de infecciones severas es raramente reportada y mejora con el retiro del material y uso de antibióticos sistémicos ^5-7.

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ARTICULO

Tratamiento de clase III en ortodoncia

Ticona Apaza Hernán ¹
1 Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

La clase III en ortodoncia se desarrolla por la maloclusión, también influyen otros factores como ser: las alteraciones funcionales que son la malposición dentaria en el maxilar superior e inferior. En otros casos puede tratarse de una clase III de tipo esqueletal que se desarrolla por una alteración en la relación anteroposterior de las bases óseas maxilares.

PALABRAS CLAVES

Maloclusión Clase III, mesializacion, seudoprognatismos.

INTRODUCCION

La maloclusión de clase III en ortodoncia llamada también mesioclusión se refiere a la alteración funcional o malposición de las piezas dentarias o a un problema esqueletal en el cual se produce una mesialización de la mandíbula, produciéndose una protusión o labialización de los incisivos inferiores, en algunos casos produce un contacto borde a borde siendo frecuente la mordida cruzada uni o bilateral llamada también "mordida en tijera" o en "caja unilateral o bilateral" (Síndrome de Brodie).¹.

Para el tratamiento de la clase III se requiere que se utilicen procedimientos para ubicar la dentición, conseguir y mantener, una relación incisiva correcta. Este tipo de tratamiento dependerá de la identificación de la maloclusión y una evaluación de los cambios que surjan después del mismo. Sin embargo la maloclusión de la clase III en muchos de los casos es de base genética como también de etiología multifactorial, factores que muchas veces están relacionados entre sí.^1,4,5,

Para el tratamiento ortodóntico de la clase III se deben de combinar factores como un buen plan de tratamiento y una excelente biomecánica, de esta manera mejorara la oclusión y la armonía facial.^1.3.

El sistema nacional de información de salud SNIS de La Paz del Estado plurinacional de Bolivia no presenta datos epidemiológicos registrados sobre la maloclusión de clase III en ortodoncia, pero los datos generales según Da Silva en las sociedades asiáticas muestran que el 4 -13% presentan deficiencia maxilar, mientras que otros estudios afirman que del 42 al 63% de los pacientes muestran deficiencia en la maloclusión de Clase III esquelética.⁸.

CUADRO CLINICO

La maloclusión de la clase III puede ser relacionada con componentes óseos o dentarios que son:

Respecto a los tejidos periodontales la maloclusión de clase III a temprana edad presenta una retracción gingival en los incisivos del maxilar inferior, por lo tanto requiere un procedimiento precoz ortodoncico.^4,6.

En una oclusión céntrica se debe observar el grado de mesialización del molar temporario o permanente, ver si los molares y caninos del maxilar inferior ocluyen por mesial. En este caso el estado de la maloclusión determinará el grado del problema.^2,3.

En la maloclusión de clase III frecuentemente se observa mordidas cruzadas posteriores unilaterales como también bilaterales.

Con respecto a la relación transversal la mordida cruzada posterior es muy frecuente en la clase III, la desviación y mesialización funcional, también puede tratarse de un problema óseo verdadero, de alteraciones a nivel de las bases óseas maxilares ocasionadas por malos hábitos como por ejemplo: respiración bucal que en la mayoría de los casos tienden a desarrollar maloclusión de clase II, succión digital lactancia artificial y uso prolongado de los chupones o biberones, entre otros también condiciona que en el maxilar inferior la arcada sea más ancha transversalmente es decir que esté por delante con respecto a su antagonista.^1,4.

En la relación vertical a nivel incisal, la relación varia, es necesario determinar dentro de los seudoprognatismos, los casos en que existe un sobrecierre mandibular o mordida cubierta.

Finalmente al presentar una lengua baja que descansa sobre la parte interna de la apófisis alveolar inferior provoca una dilatación de la arcada dentaria mandibular, a la vez, la falta del soporte lingual en la bóveda palatina ocasiona el colapso de la arcada del maxilar superior por la presencia de la musculatura del buccinador.¹.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es pertinente considerar el diagnostico diferencial de la maloclusión de la clase III,que se desarrollara en los siguientes puntos:

1.    Mordidas cruzadas simples.- Según Canut (2000), en algunas ocasiones la relación oclusal invertida es solo un problema de mal posición dentaria individual. No afecta a la actividad funcional y el resto de la dentición mantiene una buena oclusión. ¹.

2.   Seudoprogenie.- Según Canut (2000), el grado más avanzado es la mala oclusión funcional donde la mandíbula se encuentra desplazada de la posición fisiológica y mesializada en el momento del contacto oclusal, lo que en un principio era una mordida cruzada simple se transforma en una mala oclusión que abarca a todo el grupo de las piezas dentarias incisivas afectando a todo el conjunto estomatognatico.¹

3.   Clase III esquelética.- Según Canut (2000), la relación anteroposterior de las bases óseas es el origen de la anormalidad, por lo tanto no hay mesialización funcional del maxilar inferior y coincide la relación céntrica cóndilo-fosa con la oclusión céntrica¹.. En el análisis intraoral podremos observar una gran desviación oclusal hasta la relación borde a borde, también se pude observar una lingualización de los incisivos inferiores y la vestibularización de los incisivos superiores, aunque se puede deducir que la relación intermaxilar de clases III lo produce la maloclusión y no así la relación interdentaria.^1,4.

4.   Clase III quirúrgica.- Según Canut (2000), la distribución se establece por la intensidad de la displasia ósea, por lo tanto se clasifican en ligeras, medias y graves que se consideran como clase III quirúrgica. Por lo tanto la mordida cruzada bilateral no suele ir acompañada de apiñamiento de las piezas dentarias superiores, siendo que en el maxilar inferior se observa un apiñamiento con retroinclinación de los incisivos inferiores, disminución del resalte oclusal, presencia de diastemas y un aumento del resalte negativo. En muy pocos casos se encontrará una clase III que solo tenga prognatismo mandibular porque la mayoría muestra una combinación de retrognatismo maxilar y prognatismo mandibular.¹.

Para el tratamiento de las clases III en ortodoncia se debe de considerar el diagnóstico, la gravedad del caso clínico, la edad del paciente, así como el tipo de dentición y la etiología de la maloclusión, por tal razón el tratamiento de la clase III de ortodoncia tiene un objetivo en particular que se refiere al alineamiento de las piezas dentarias que requieren procedimientos que nos llevan a una dentición incisiva correcta en el complejo facial como también el de mejorar la armonía facial respecto a las medidas cefalométricas ideales.^2,4,7.

1.-Tratamiento según la naturaleza.

a)   Seudoprognatismo.- el propósito correctivo consiste en la lingualización de los incisivos inferiores y la vestibularización de las piezas dentarias superiores. Es también necesaria la expansión del maxilar superior para armonizar trasversalmente la oclusión. Este tratamiento se realiza mediante placas activas, planos inclinados, etc., tanto en dentición mixta como permanente.^1,2,⁴.

b)   Clases III dentoalveolares.- El tratamiento correctivo consiste en mover ambos maxilares, realizado con el aporte de un aparato de acción bimaxilar, aparato multibracketts de control radicular, con elásticos intermaxilares de clase III o un aparato funcional.^1,4

c) Clases III esqueléticos.-El tratamiento es ortopédico y se aplica en pacientes en plena etapa de crecimiento; en el adulto, el único tratamiento es la cirugía ortognática que se realiza para coordinar la relación de las bases maxilares y solucionar la deformación facial.¹,⁴

2.-Tratamiento según la edad.

Según Canut (2000), de acuerdo a la edad de los pacientes se puede distinguir tres tipos de tratamiento que son los siguientes:¹.

a)    Tratamiento en piezas dentarias temporarias.- Se puede corregir la mordida cruzada con placas activas o también aparatos funcionales, si la mal oclusión va avanzando con el tiempo se aplicara una mentonera, si se sospecha el inicio de una displasia para recuperar la posición de equilibro del maxilar inferior mediante la retrusión forzada por el aparato. El tratamiento es la mejor profilaxis de un prognatismo verdadero en edad adulta y cualquier tratamiento más tarde deja secuelas morfológicas en forma de prognatismos o retrognatismos residuales enmascarados por una relación dentaria compensatoria, tomando en cuenta que también puede ser de origen hereditario.^1,2,4.

b)   Tratamiento en dentición mixta.- La salida de las piezas anteriores, es el momento oportuno para tratar la maloclusión incipiente con la finalidad de evitar la mordida cruzada y que no existan consecuencias dismórficas. Según Canut (2000), se clasifica en a) el momento de la erupción de los incisivos superiores, un plano de mordida puede guiar la posesión de los dientes maxilares y beneficiar el resalte, b) cuando uno o varios incisivos hacen erupción e ingresan en oclusión cruzada una placa activa puede corregir la anomalía, c) si existe recesión gingival inferior por la erupción de los incisivos superiores, por lo tanto es preferible usar una placa activa con resortes para incisivos superiores y un arco de progenie que estabilice el frente incisivo mandibular, d) respecto a las mordidas cruzadas anteriores que afectan el frente incisivo con componente funcional y esquelético, es preferible saltar la oclusión, lo que se realiza con placa removible.¹.

6.- Máscara facial.- Según Canut (2000), es un aparato que permite ejercer una atracción anterior de la arcada superior. Este aparato ortopédico ayuda a la tracción anterior sobre el maxilar superior para estimular el crecimiento, cuando se insertan los elásticos hacen tracción desde los molares donde se realiza una acción de protrusión sobre el maxilar. ^1,4.

7.- Quad - Helix.- Es un expansor palatino que tiene forma de un arco de alambre con cuatro helicoides, así como dos brazos aplicados a la superficie palatina de los dientes. Se puede encontrar distintos diseños según se requiera para actuar sobre el segmento palatino posterior o anterior, unilateralmente o de manera total,también sirve para dar crecimiento sutural maxilar del alveolo dentario.^1,4.

8.- Hawley con almohadillas labiales.-

Son los más usados y tiene múltiples variaciones. Se componen de una base en acrílico con ganchos de retención en los molares y un arco vestibular en la región de los caninos, para presionarlos. Además busca mantener el alineamiento dental postortodóncico. ^1,4,6

9.- Mentonera.- Son aparatos ortopédicos que se utilizan para limitar el crecimiento mandibular en los casos de prognatismo mandibular. Su utilización se realiza por medio de elásticos a un soporte occipital conectada al mentón.^1,4.

10.- Elásticos intermaxilares de clase III.- Según Canut (2000), se encuentra dentro de la aparatología de multibandas para realizar el control radicular, donde se usan gomas intermaxilares para el tratamiento de la protrusión de la arcada inferior y retrusión de la maxilar superior. Finalmente todos estos procedimientos son los que proporcionan un tratamiento adecuado en la clase III de ortodoncia.¹.

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ARTICULO

Algoritmos

Autora: Univ. Lourdes Zeballos López^1
1 Univ. Quinto Año Facultad de Odontología UMSA

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ARTICULO

CONFIGURACIÓN INTERNA DE LA CÁMARA PULPAR

Quispe Yujra Hernán Edwin¹
Valencia Callejas Samira²

¹  Univ. Tercer Año de Facultad de Odontología UMSA
²  Univ. Cuarto Año Facultad de Odontología UMSA

Es de gran importancia en la odontología conocer la configuración interna de las piezas dentarias, especialmente en el campo de la operatoria dental puesto que ésta rama se encuentra encargada de la prevención y tratamiento de las diversas patologías que afectan a la pulpa dentaria.

Para poder ejecutar correctamente cualquier tipo de tratamiento se evitará por todos los medios lesionar el tejido pulpar cuando su extirpación no sea necesaria e incluso cuando se tenga que iniciar la práctica endodóntica si así se lo necesitase, por lo tanto es imprescindible el dominio de la anatomía y topografía interna, no solo de las paredes de la cavidad pulpar para llegar a conseguir un correcto abordaje de los conductos, sino también de dichos conductos para así evitar causar daños irreparables a los tejidos de sostén e incluso a la misma pieza dentaria.

La forma de la cámara pulpar está íntimamente relacionada con la edad de las personas, ya que ésta cambia su configuración a causa de la constante aposición de dentina secundaria en el transcurso de toda la vida.

PALABRAS CLAVE

Pieza dentaria, cámara pulpar, conducto radicular.

FORMA DE LA CÁMARA PULPAR

En la cavidad pulpar se diferencian dos partes: la cámara pulpar que corresponde a la corona y el conducto radicular que se aloja en la raíz.

En las piezas uniradiculares donde se supone la existencia de un solo conducto, la cámara pulpar presenta cuatro paredes: vestibular, lingual o palatino, mesial y distal y en los incisivos. Estas paredes se unen en una arista que exhibe la característica trilobular perteneciente al borde incisal, ésta arista es propia de los dientes jóvenes ya que va desapareciendo por la formación de dentina secundaria.

A nivel de los ángulos mesio y distoincisal de los incisivos se observa la presencia de dos divertículos pronunciados que corresponden a los cuernos pulpares tallados en el espesor de la dentina.^1,2

En las piezas multiradiculares el borde incisal está reemplazado por la cara oclusal, en la que aparecen dos nuevos elementos:

• El techo, que se encuentra en relación con la cara oclusal y presenta los divertículos pulpares que corresponden a los cuernos pulpares, y se encuentran a razón de uno por cada cúspide

•    El piso, que se encuentra en relación al tronco radicular, de este último emergen los conductos radiculares, por lo tanto varía de acuerdo al número de conductos que en él se originen, cuando se presentan dos conductos como en el caso de los premolares e incisivos inferiores aparece como una hendidura que une ambos conductos, en caso de existir tres conductos muestra la forma de Y correspondiente a la misma hendidura y en algunos que presentan cuatro conductos la hendidura adopta la forma de X.

Con el avance de la edad y a consecuencia de agresiones físicas, químicas o bacterianas la cavidad va reduciendo de diámetro debido a la aposición de dentina secundaria que se va depositando en las paredes como medio de defensa fisiológico. Esta aposición se da en mayor frecuencia por los odontoblastos localizados tanto en el techo como en el piso y no tanto así en los de las caras proximales.

Muchos estudios que involucran radiografías, impresiones, transparencia, etc., demostraron que el conducto radicular principal puede presentar numerosas ramificaciones, las cuales pueden desprenderse de cualquier tercio del conducto, ya sea el tercio cervical, medio ó apical pudiéndose observar las siguientes variantes:

]]> •     Colaterales: Tienen un curso casi paralelo al conducto principal pero con un diámetro inferior al principal, éste puede terminar en un mismo foramen apical o en uno independiente.

•    Lateral o adventicio: Este puede desprenderse del tercio medio o cervical para terminar en el periodonto lateral.

•     Secundario: Este se desprende del tercio apical para terminar en el periodonto lateral.

•    Accesorio: Que se desprende del conducto accesorio para terminar en la superficie externa de cemento apical.

•     Interconducto: el cual une dos conductos entre sí.

•    Recurrente: este se desprende del conducto principal recorre la dentina pero sin exteriorizarse llegando a retornar al conducto principal.

•     Cavo-interradicular: que sale del piso de la cámara pulpar hasta llegar a la bifurcación o trifurcación.

•    Reticulares: Es el cúmulo de varios conductillos enlazados en forma de red, simulando múltiples interconductos que pueden dispersarse en toda la extensión de la raíz.¹'⁵

 

INCISIVOS CENTRAL SUPERIOR

La forma de la cavidad pulpar es similar a la forma de su contenido, es decir en la cámara pulpar es aplanada en sentido vestíbulo-palatino y ésta en sí llega a la mitad de la altura coronaria, su borde incisal presenta dos divertículos en los ángulos distal y mesial los cuales se extienden poco por encima de la mitad coronaria, sus paredes son cóncavas con excepción de la pared palatina que es convexa.²⁶ Presenta un único conducto radicular largo y estrecho en sentido mesio-distal pero con el avance de la edad y los diferentes traumas físico-químicos que producen la formación de dentina secundaria, por lo que el conducto pulpar se estrecha. Específicamente al corte transversal de la raíz dental se observa el conducto radicular con forma triangular a nivel cervical, transformándose en una sección circular a medida que se acerca al ápice.¹'⁸

En raras ocasiones el incisivo central superior puede presentar dos conductos radiculares uno vestibular y otro palatino.^4,10

INCISIVO LATERAL SUPERIOR

Reproduce al incisivo central superior con la diferencia que se encuentra en menor escala. La forma de la corona es trapezoidal con tendencia a triangular y presenta una raíz única con leve inclinación disto-palatino y un leve achatamiento mesio-distal.^1-3,5-7

Al corte transversal la cámara pulpar es similar a la del central, pero se diferencia porque su conducto radicular presenta una sección ovoide a nivel cervical y medio a causa del achatamiento mesio-distal y progresivamente llega a convertirse en circular a nivel apical.^4,6

INCISIVO CENTRAL INFERIOR

El incisivo central inferior presenta su corona de forma trapezoidal, una sola raíz con achatamiento en sentido mesio-distal es decir en las caras proximales, lo cual llevará a que estas presenten un surco longitudinal.^1-3'^6-10

INCISIVO LATERAL INFERIOR

Es de morfología similar al incisivo central inferior, presentando únicamente una leve variación dimensional.^1-10

CANINO SUPERIOR

Esta es la pieza dentaria que presenta mayor longitud en toda la arcada, su corona presenta forma trapezoidal y una única raíz de forma cónica-piramidal con presencia de una curvatura leve dirigida hacia distal.^1,3,6-8

La cámara pulpar reproduce la forma de la corona de la pieza dentaria, el conducto radicular es bastante estrecho en sentido mesio-distal, predominando en sentido vestíbulo-palatino. Al corte transversal el tercio cervical y medio presentan forma ovoidea y el tercio apical es casi de forma circular.^8,10

CANINO INFERIOR

La cámara pulpar al igual que el superior es achatada en sentido mesio-distal con predominio vestíbulo lingual. El conducto radicular al corte transversal presenta la forma ovoidea en el tercio cervical y medio y en el tercio apical su forma es casi circular; debido al exagerado achatamiento mesio-distal se puede evidenciar la presencia de la división del conducto radicular en dos, vestibular y lingual. Estos conductos al igual que el incisivo lateral inferior pueden unirse y terminar en un mismo foramen apical en la mayoría de los casos ó terminar en forámenes diferentes. ^2,7,9

PRIMER PREMOLAR SUPERIOR

La corona del primer premolar superior tiene la forma cuboide, ésta presenta dos cúspides una vestibular y otra palatina, su dimensión es mayor en sentido vestíbulo palatino y puede llegar a presentar dos raíces.^1,4,6-10

La cámara pulpar es de similar forma a la configuración externa, es decir estrecha en sentido mesio-palatino y predominante en sentido vestíbulo palatino. Presenta un techo el cual denota dos divertículos para los cuernos pulpares correspondientes a ambas cúspides, el de mayor diámetro corresponde al divertículo vestibular y el de menor diámetro al divertículo palatino. El piso es de forma convexa hacia oclusal y se encuentra a nivel del tronco radicular, de éste nacen dos conductos estrechos e incluso si solo presentase una raíz, pero en un pequeño porcentaje de los casos se observó la presencia de un solo conducto amplio.^5,7

SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

La forma de la corona es similar a la del primer premolar superior y presenta una sola raíz.^3,5

La cavidad pulpar esta achatada en sentido mesio-distal y predominante en sentido vestíbulo palatino, presenta un techo correspondiente a la cara oclusal y en éste se despliegan dos divertículos, también presenta un piso del cual pueden emerger dos conductos en algunos casos, los cuales llegarían a terminar en un mismo foramen apical si se diera el caso.^6,9

PRIMER PREMOLAR INFERIOR

La corona es de forma cuboide y presenta dos cúspides, una sola raíz que a veces puede presentar una división a nivel del tercio apical, constituyéndose en una raíz vestibular y otra lingual.^1,3,4

La cámara pulpar tiene una forma que se aproxima a la cuboide, en el techo presenta dos divertículos, el vestibular bastante pronunciado y el lingual muy reducido. El conducto radicular es amplio y de mayor diámetro vestíbulo lingual cuando es único. Cuando presenta la división a nivel apical, puede presentar 2 o 3 conductos estrechos que dificultarían su acceso.^7,10

SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR

Es muy semejante al primer premolar inferior y la variación del número de conductos es reducida.^1,4

PRIMER MOLAR SUPERIOR

La forma de la corona es tetra-cuspidea, cuboide, presenta tres raíces bien definidas: dos vestibulares, disto-vestibular y mesio-vestibular respectivamente y una palatina que es la de mayor diámetro.^2,5

El piso de la cámara pulpar es de aspecto rectangular, con tendencia a triangular y es en los ángulos de este triángulo que se encuentran las entradas de los conductos radiculares, el conducto palatino es el más amplio, casi rectilíneo con una leve inclinación a vestibular y al corte transversal presenta la forma ovoidea o circular. Entre los conductos vestibulares el mesio-vestibular es el de mayor diámetro y de más fácil accesibilidad que el disto-vestibular el cual es reducido pudiendo presentar además curvaturas exageradas.^7-9

En el primer molar superior pueden evidenciarse tres o cuatro conductos. En el caso de un cuarto conducto éste puede encontrarse situado en la raíz mesiovestibular llegando a disponerse uno hacia vestibular y el otro hacia palatino.¹⁰

SEGUNDO MOLAR SUPERIOR

La forma de la corona del segundo molar superior puede variar entre (triangular, romboidal o trapezoidal), puede ser tricúspidea o tetracuspídea lo que determinaría la forma de la cámara pulpar. Presenta tres raíces dos vestibulares y una palatina.^1-3

La forma de la cámara pulpar adopta la forma de la corona, entonces el techo puede presentar cuatro o tres divertículos, el piso es generalmente triangular y presenta tres conductos frecuentemente, en caso de presentar cuatro tomará las mismas disposiciones y amplitudes que en el primer molar superior.^4,5,7

TERCER MOLAR SUPERIOR

La forma de su corona puede ser redondeada o triangular y se caracteriza por ser pequeña, sus raíces son pequeñas con tendencia a la curvatura, pudiendo llegar a ser fusionadas.^2-4

PRIMER MOLAR INFERIOR

Es el más voluminoso de la arcada dentaria humana. La corona presenta cinco cúspides tres vestibulares y dos linguales, presenta dos raíces una mesial y la otra distal.^1,3

La forma de la cámara pulpar es similar a un cubo, el techo presenta cinco divertículos bien macados que reproducen a la corona anatómica, el piso es de forma trapezoidal convexo. En los ángulos del trapecio es donde se localizan la entrada de los conductos. La mayoría de las veces puede presentar tres conductos: dos en la raíz mesial (mesio-vestibular y mesio-lngual) y uno en la distal, en este caso el conducto distal es el más amplio y al corte transversal presenta forma ovoide y se evidencia en él una ligera curvatura. En raras ocasiones pueden presentarse cuatro conductos dos en la raíz mesial y dos en la raíz distal. En caso de presentarse únicamente dos conductos estos se caracterizan por ser amplios.^{4 6}

SEGUNDO MOLAR INFERIOR

Es de forma muy similar a la del primer molar inferior pero en menor dimensión, la corona presenta cuatro cúspides, dos raíces que no pueden estar bien diferenciadas o no alcanzan a fusionarse en su totalidad.^2,5-7

La cámara pulpar es amplia, presenta en el techo cuatro divertículos correspondientes a las cúspides, un piso en el cual se localizan las entradas de los conductos radiculares que al corte transversal son de forma ovoidea.^8,10

La forma de la corona tiene mayor parecido al del segundo molar inferior, pero se lo diferencia porque la corona es mucho más grande y sus raíces por lo general son enanas y se encuentran en número de dos¹'³.

La forma de la cámara pulpar es rectangular y de su piso se desprenden dos conductos radiculares sumamente amplios uno mesial y otro distal, ambos se caracterizan por el estrechamiento brusco a nivel apical. En algunos casos estos dientes pueden presentar un único conducto que llegaría a corresponder a la fusión radicular.^6,8,10

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ARTICULO

INSTRUMENTOS ENDODONTICOS

Quisbert Mamani Yovanna Vanesa¹

Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

RESUMEN

La endodoncia antiguamente hacia uso de instrumentos endodónticos confeccionados rudimentariamente, con la finalidad de lograr la necesidad de penetrar en los conductos radiculares, vaciarlos, desinfectarlos y sobre todo adaptarlos adecuadamente para obtener obturaciones óptimas, éstos instrumentos fueron evolucionando según las ideas de los distintos fabricantes, que buscaban facilitar el trabajo profesional. A lo largo del tiempo debido a los desarrollos por los cuales pasó la endodoncia, se llegó a observar la mejoría de las propiedades de los instrumentos y el desempeño de los mismos.

PALABRAS CLAVE

Limas K, limas H, localizador de ápice

INTRODUCCIÓN

Los instrumentales endodónticos fueron pasando por modificaciones y mejoras para poder otorgar al clínico seguridad, eficiencia y comodidad. De ésta manera en 1976 la Asociación Dental Americana (ADA) definió que los instrumentos endodónticos podrían ser fabricados en aleaciones de acero carbono, aunque muchos instrumentos de acero carbono parecían ser eficaces, debido a que sufrían fracturas y eran susceptibles a la corrosión durante el contacto con soluciones irrigadoras, se llegaron a buscar nuevos materiales con propiedades inoxidables y resistentes a la fractura, motivo por el cual fueron apareciendo una gama de instrumentales endodónticos en el mercado ,de los que se deberán tener conocimiento y dominio para realizar un tratamiento adecuado.¹

CLASIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS

Los instrumentos se han llegado a clasificar de diferentes maneras para su mejor manejo y conocimiento, teniendo así clasificaciones según su mecanismo de acción (clasificación según la ISO y la FDI 1962) y según las fases de tratamiento endodónticos.²

Son clasificadas de acuerdo a los pasos que se tienen en los tratamientos de conductos, que irán desde las cavidades de acceso hasta las obturaciones de los conductos radiculares.²

1. INSTRUMENTAL PARA EL ABORDAJE Y TREPANACIÓN:

a)   Fresas:

•    Fresa de Batt.- de acero inoxidable, se comercializa en el mercado en las formas cónicas y cilindricas. Los números más usados son 4 y 9, se debe considerar que el tamaño a usar deberá estar adecuado con la dimensión de la entrada de conducto, la punta deber ser redondeada para no lesionar el piso de la cámara pulpar, por lo general son resistentes pero se debe tomar en cuenta no ejercer demasiada presión lateral para evitar fracturas del instrumento.¹²

•    Endo Z.- semejante a las fresas de Batt, presenta en su parte activa 9 mm de longitud, de punta redondeada (inactiva) para eliminar los riesgos de perforación de la cámara pulpar, y se acciona con el contraángulo.^{2 4}

b)   Exploradores de los conductos.-son instrumentos manuales delgados, livianos, flexibles, lisos, generalmente            puntiagudos cónicos, usados para explorar el piso de la cámara pulpar y localizar los orificios de entrada a los conductos radiculares. Los más conocidos son los exploradores pathfinders, y DG-16.¹'⁴

2. INSTRUMENTAL PARA LA PREPARACIÓN BIOMECÁNICA DE LOS CONDUCTOS:

Donde se encuentra el: a) Instrumental manual:

•    Ensanchadores.- Llamados también aplicadores o escariadores son instrumentales pequeños en forma de espiral (con sección triangular), que trabajan con movimientos de impulsión y rotación, éstos pueden ser manuales o de pieza de mano, son usados sólo en conductos curvos, son más flexibles que las limas K.⁴

•    Lima K.- Las limas K tradicionales son instrumentales de mano con vastagos cuadrangulares, se los debe aplicar con movimientos de impulsión y rotación, son usados en conductos curvos y rectos favoreciendo la remoción de barro dentinario. La mayoría de las fábricas modificaron las limas K tradicionales para una mejor flexibilidad y acción de corte, teniendo de ésta manera limas de vastagos triangulares como la flexo file que es una lima torcida, con punta inactiva en forma de meseta y la lima K flex-R que es una lima con características principales en su porción terminal, no es agresiva y gira con una mejor suavidad en el conducto, también existen modificaciones como las limas de vastagos romboidales como las limas K-flex que posee dos ángulos de corte favoreciendo la eliminación           de            barro dentinario.¹²'⁴

•    Lima H.- Llamadas también limas Hedstroem son instrumentos de sección circular, usada para instrumentación de conductos rectos, luego de aplicar la fresa Gates en los conductos. Estas limas no deben girar pues son ineficaces y pueden fracturarse.

Existen limas H modificadas como las limas S- files que son torneadas y presentan doble ángulo cortante, limas Safety Hedstroem es similar a la lima H tradicional pero ésta presenta una superficie no cortante para no desgastar excesivamente el esmalte. La lima Ergoflex que presenta una punta inactiva en forma de bala.¹⁴

•    Tira nervios.- Llamado también pulpectótomo o pulpótomo, son instrumentos metálicos delgados, flexibles, generalmente cónicos y en punta, con agudas proyecciones en forma de púas a lo largo de su parte activa, presentan una sección estrellada, son usados para retirar tejido pulpar contenido en el conducto. Este instrumento trabaja con movimientos de rotación, debiéndose tener cuidado en no ejercer presión contra las paredes además de no introducirlos en conductos estrechos ya que podrían fracturarse. Este instrumental se utiliza en casos especiales ya que pueden lesionar el tejido periodontal.¹⁴

b) Instrumental rotatorio:

•    Fresas               Gates-Glidden.-Instrumental con tallo largo y con la parte activa variable de acuerdo al número, es usada para entrar a canales radiculares accionado con el contra ángulo por lo general es un instrumental sumamente utilizado ya que colabora para ampliar levemente el conducto, presentando es su extremo ranuras que determinan el número y el tamaño de la fresa.¹'²'⁴

]]> • Fresas peso.- accionadas con el contra ángulo a baja velocidad, siendo utilizadas para ensanchar el orifico de entrada de los conductos y la eliminación de gutapercha. Son de acero inoxidable, con punta no cortante, con zonas agresivas más que la fresa Gates, en éstas una marca a nivel del mango identifica su calibre.¹⁴

c) Instrumental de irrigación.- la irrigación es fundamental, más si se utiliza un sistema de limas con rotación continua.²

3. INSTRUMENTAL PARA LA OBTURACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES:

•    Espaciadores.- Llamados también obturadores, mismos que tienen forma cónica con superficie lisa, son instrumentos metálicos (acero o NiTi) cónicos, de pequeño calibre y terminados en punta. Se usan para condensar lateralmente la gutapercha en frío, su conicidad facilita el condensado lateral de la gutapercha, debiendo quedarse por lo menos 20 segundos para evitar modificaciones de ésta última.²⁷

•    Condensadores.- son instrumentos metálicos, (acero o NiTi) cónicos de pequeño calibre y terminados en punta. Se usan para condensar lateralmente la gutapercha en frío.⁴

 

INSTRUMENTAL PARA EL CAMPO OPERATORIO

En el que se pueden mencionar:

•    Clamps o grapas: Son instrumentos metálicos que permiten la retención de la goma dique para obtener el aislamiento absoluto, son clasificados en grupos dentarios (grapas para dientes anteriores, premolares, molares) pueden ser clamps con asa y sin asa, de los cuales los más utilizados son los clamps con asa que permiten su colocación al diente en un solo tiempo.¹'⁵

•    Porta clamp o porta grapas: Instrumental en forma de pinza, en su punta presenta una ranura que posibilita su adaptación a los orificios presentes en la grapa permitiendo su acción. Son usados para abrir la grapa y llevarla al diente en la porción retentiva, permitiendo la colocación a su alrededor.¹⁵

•    Goma dique: Material compuesto de látex natural con forma de hoja, por lo general vienen en tamaños de 5 por 5 pulgadas y deben ser colores que contrasten con los dientes.¹⁵

•    Perforador de goma dique: Es un dispositivo metálico o de teflón que presenta una plataforma metálica con orificios de diámetros diferentes, ayuda a realizar orificios circulares en la goma dique con el diámetro del diente, pudiendo ser colocados y adaptados en la grapa y en el diente.¹⁵

•    Arcos: Existen diferentes tipos de arcos: de Nygaard Ostby (de plástico), arco de Young (es metálico, forma de U), arco de Jiff (forma circular). Estos arcos son usados para sujetar la goma dique.⁵

AVANCES TECNOLÓGICOS

•    Motores de inducción de diseño moderno: Actualmente se ha llegado a remplazar diversos instrumentos por otros más modernos y eficientes, un claro ejemplo es la existencia de los motores eléctricos (MX Bien-Air) que no presenta vibración debido a la presencia de un torque, es considerado un motor multiusos ya que reduce el tiempo para el recambio de las fresas y son de avance tecnológico mayor que el motor de aire. Estos aparatos son esencialmente importantes para la endodoncia moderna que busca trabajos reducidos y eficaces a la misma vez.^{3 6}

]]> •    Microscopio operatorio en endodoncia (MO) .Es considerado un aparato auxiliar para la endodoncia, ya que magnifica las imágenes visuales de hasta 40X, con un aumento en la iluminación del campo operatorio, además de permitir la documentación de casos clínicos, este tipo de aparatos aumentan la calidad del tratamiento endodóntico ya que ayuda más que una radiografía periapical. El MO tienen diferentes marcas comerciales, pero todos tiene en común dispositivos de fijación            estable,            visión estereoscópica, iluminación coaxial y aumento variable.³⁷

•    Los instrumentos reciproc ®; Son un grupo de limas que funcionan con un motor de endodoncia, cuya fabricación es de níquel titanio de M-Wire para tener mayor resistencia cíclica. Este instrumento proporciona mayor flexibilidad que el material de NiTi común. Una de sus ventajas es que tiene una mayor capacidad para eliminar barro dentinario y no requiere del uso de las fresas Gates, debido a su forma en S y sus bordes cortantes y flexibilidad. Se tienen tres tipos de limas disponibles, capaces de adaptarse a los canales radiculares: R25, R40 o R50, la forma que le da al canal radicular es altamente óptima facilitando las técnicas de obturado.⁸

• Localizadores de ápices: La determinación de la longitud del conducto radicular es complicado, debido a que podrían existir fallas a nivel radiográfico como la elongación que alteraría la longitud real del conducto, ocasionando que las limas y otros instrumentales lesionen el ligamento periodontal.

Los localizadores, son aparatos utilizados para obtener la ubicación exacta del ápice. Los primeros equipos desarrollados presentaban índices de éxitos inferiores o similares a los obtenidos en la técnica radiográfica. No obstante con el surgimiento de los localizadores electrónicos de segunda y mucho mejor aun con los de tercera generación se logró establecer la longitud real de trabajo con una exactitud de valores de 0,5, teniendo solo pequeñas variaciones.

Estos aparatos indican al profesional cuánto debe ingresar con el instrumental para no dañar al periodonto y perforar o agrandar el foramen apical. El equipo funciona en presencia de electrolitos como el hipoclorito de sodio, tejido pulpar, y soluciones que sean irrigantes no conductivas, de ésta manera se estará disminuyendo el riesgo a la exposición de los Rx, reduciendo además el tiempo de trabajo del profesional y mejorando la técnicas endodónticas.^3,9

BIBLIOGRAFÍA

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8.   Wenceslao Valenzuela A. A.RECIPROC® - One file endo. Canal abierto Revista de la Sociedad de Endodoncia de Chile. 2011/23. URL              disponible              en: http://www.socendochile.cl/23.pdf Fecha de acceso: 16 de junio del 2012.        [  ]

9.   Ochoa C. Jiménez Godoy A. Localizadores de Ápices. URL disponible  en: http://www.javeriana.edu.co/academi apgendodoncia/i_estudiantes5. html Fecha de acceso: 17 de junio del 2012.        [  ]

ARTICULO

AISLAMIENTO ABSOLUTO

Valdez Aguayo Rolando¹

Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

RESUMEN

La mayor parte de las maniobras técnicas en operatoria dental y endodoncia deben realizarse en un campo operatorio aséptico que permita la antisepsia del campo. En todo tratamiento dental el campo operatorio se encuentra expuesto a la contaminación de la saliva, dado que la boca recibe la secreción de las glándulas salivales y en ella se encuentra una gran cantidad de microorganismos, tanto la humedad de la cavidad bucal como el agua contenida en la saliva interfieren en la adhesión del material de restauración con los tejidos duros del diente, lo que obliga a realizar técnicas para aislar la o las piezas dentarias de la saliva y de la humedad. El aislamiento absoluto evita la contaminación otorgando un campo operatorio libre de humedad y saliva favoreciendo las técnicas de restauración, mejorando la visibilidad al campo operatorio y evitando la deglución o aspiración de los instrumentos y materiales utilizados durante el tratamiento dental a través del uso de goma dique, clamps y arco de Young.

Aislamiento Absoluto, Goma Dique, Clamp. Asepsia. Antisepsia, Campo Operatorio

INTRODUCCIÓN

El aislamiento absoluto (AA) constituye una maniobra de importancia que tiende a garantizar las condiciones bucales más propicias para la intervención en los tejidos duros.¹

La endodoncia y la operatoria dental, como todo procedimiento quirúrgico, están respaldadas en el acatamiento de ciertos principios fundamentales, entre los cuales se incluye la asepsia del campo operatorio, por lo que sería incomprensible iniciar el tratamiento en un campo operatorio contaminado por saliva, lo que anularían todos los procedimientos de esterilización y desinfección del instrumental y material a utilizar en el tratamiento odontológico. El aislamiento absoluto a través de dique de goma permite el mantenimiento de la asepsia y facilita los procedimientos de antisepsia.¹

Las ventajas que ofrece el AA son:

Evitar la presencia de saliva y humedad en el campo operatorio que interfieren en las técnicas de adhesión entre diente y restauración. Al obtener un campo libre de contaminación los materiales de restauración rinden sus propiedades al máximo, de igual manera el AA otorga una mejor visibilidad del campo el cual nos proporciona un diagnóstico más preciso y certero, al permitir una visión mejorada, facilita el acceso a los dientes para la realización de una buena técnica de restauración. También es importante mencionar que favorece en la retracción de la lengua y los carrillos otorgando mayor relajación al paciente al no sentir el roce del instrumental utilizado, también reduce el temor de deglución o aspiración de instrumental o productos químicos utilizados durante el tratamiento dental.^1-5

El instrumental que se utiliza en el AA es:

1. Goma Dique: Este material debe contrastar con el color del diente y el de la encía para favorecer la visión de la pieza dentaria sobre la que se trabajará, los colores más utilizados son el verde y azul, los colores claros permiten aumentar la visibilidad del campo operatorio porque reflejan la luz, en cambio los colores oscuros son más aptos para trabajar cuando se requiere un buen contraste entre el diente y el campo operatorio. El grosor va de acuerdo con la exigencia a la cual será sometida la goma al estirarla, por lo tanto va de acuerdo al volumen de la pieza a aislar. El dique de goma delgado tiene aplicaciones principalmente en endodoncia y en dientes anteriores, mientras que para operatoria dental se aconseja la goma de espesor mediano o grueso.^2,3

2.   Perforador de Goma Dique: Es una pinza con una platina móvil la cual presenta cinco orificios de diferente diámetro que van de menor a mayor para el empleo en incisivos, premolares y molares.¹

La goma dique se perfora con una punta cónica en forma circular de diámetro variable de acuerdo al diente o los dientes que han de ser aislados.¹

3.   Porta Clamps: Es una pinza que realiza la apertura del clamp, permitiendo la colocación y retiro del clamp de la pieza dentaria.²

4.   Clamps: Son elementos metálicos que tienen la finalidad de sujetar la goma dique a las piezas dentarias durante el aislamiento absoluto. Su selección va de acuerdo con las dimensiones del cuello del diente, de ésta manera¹:

210.  Incisivos Superiores

211.  Incisivos Inferiores

208. Premolares

5. Arco de Young.

El arco de Young sirve para soportar y sujetar la goma, viene en forma de U cuya curvatura se apoya en el mentón del paciente, presenta vastagos laterales unidos en la base.²

TÉCNICAS PARA EL AISLAMIENTO ABSOLUTO

La técnica a utilizar para el aislamiento absoluto depende del tipo de trabajo que se realizará. En endodoncia se debe aislar solo la pieza dentaria a tratar, en operatoria dental cuando se tratan dientes en forma simultánea se deben aislar ambas piezas.^1-3

Las técnicas a emplearse para el aislamiento absoluto de las piezas son tres.

1.   Colocación de la goma dique y luego del clamp.

Con el paciente y operador posicionados se realiza la asepsia de los dientes y espacios interdentales. Esta técnica consiste en pasar primero la goma dique por las piezas dentarias y posteriormente la colocación del clamp. La goma se estira a través de la perforación para permitir el pasaje de la pieza dentaria a través del orificio, se sujeta con los dedos de una mano y con la otra se procede a colocar el clamp.²'⁶

Esta técnica se divide en dos partes:

a.   Colocación del clamp. Una vez realizada la antisepsia de la zona a aislar se procede a la elección y colocado del clamp en la pieza dentaria a aislar. ²~⁶

b.   Ubicación de la Goma Dique. Se toma la goma dique entre los dedos y se procede a estirar y pasarlo por el clamp y la pieza dentaria hasta que la goma llegue al cuello dentario y se adapte a él.²'⁶

Esta técnica en la que se coloca primero el Clamp y luego la goma dique es la más dificultosa ya que es muy factible que se produzca la rotura de la goma dique al necesitar estirarla al máximo.⁶

3. Colocación de Clamp y goma dique simultáneamente.

Es la más comúnmente usada.

Con el paciente y operador posicionados se realiza la limpieza de los dientes y espacios interdentales, posteriormente de selecciona el clamp.²

Una vez posicionado el clamp sobre las piezas dentarias observando que tenga estabilidad con cuatro puntos de apoyo a nivel cervical de la pieza dentaria no pudiendo ser desplazado y debiendo permanecer en la posición adecuada durante todo el trabajo operatorio. Se procede a posicionar el arco con la goma dique sobre la cavidad bucal abierta. La goma debe cubrir tanto maxilar superior como inferior, así como orificios nasales con el fin de evitar la contaminación del campo con la humedad de la respiración.²

Una vez posicionado el arco y goma dique se marca el sitio donde se realizará la perforación de la misma. Se perfora la goma dique de acuerdo al volumen de la corona del diente que va a aislarse. Se ubica el clamp en la goma dique. El clamp tomado por sus aletas, se fija en la perforación realizada en la goma dique. Con la ayuda del portaclamp se lleva a la boca arco, goma dique, y clamp juntos. ^1,2

El clamp debe quedar correctamente adaptado al cuello del diente sin traumatizar la encía. Con la ayuda de una pinza se retira la goma dique de las aletas del clamp asegurando una correcta adaptación al cuello dental, evitando de esta manera filtración de la saliva al campo operatorio. El uso de hilo dental nos permite una mejor adaptación de la goma dique al cuello dentario pasando a través de los espacios interdentales de cada diente llevando la goma dique a la posición deseada.^1.3,6

El aislamiento es completado por el uso de un suctor de saliva y por la antisepsia del campo operatorio.²

Algunos pacientes pueden presentar reacciones alérgicas al material de la goma dique, dificultad en la respiración en aquellos pacientes respiradores bucales, donde se realiza un orificio por fuera del campo operatorio para facilitar la respiración del paciente, lesiones en tejidos dental y periodontal por mala acomodación del clamp, una sujeción demasiado fuerte del clamp desprende esmalte o produce socavados en el cemento de la superficie radicular, La mala acomodación del clamp irrita la encia pudiendo causar recesión del margen gingival.^7-8

BIBLIOGRAFÍA

1.   Soares I.J. Goldberg F, Endodoncia Técnica y Fundamentos, 4^o edición, Buenos Aires Editorial Medica Panamericana, 2008;3 : 13-17        [  ]

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3.   Barrancos Mooney J. Operatoria Dental, 3^o edición, Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2002; 12:410-432.        [  ]

4.   Fuenzalida Novajas E. Aislamiento Absoluto en Endodoncia, URL disponible en: http://www.es.scribd.com/doc/149967 78/aislamiento-absoluto fecha de acceso: 20 de junio 2012.        [  ]

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6.   Parula N. Moreyra B. Carrer A.O. Correa A.A. Técnica de Operatoria Dental 4^o edición, Buenos Aires Editorial Junin Mundi S.A 1968;10: 321-332.        [  ]

7.   Aislamiento y Preparación del Campo Operatorio URL disponible en: http://html.rincondelvago.com/aislami ento-y-preparacion-del-campo-operatorio.html fecha de acceso 21 de junio 2012.        [  ]

8.   Caviedes Bucheli J. Aislamiento Absoluto URL disponible en: http://www.javeriana.edu.co/academi apgendodoncia/i_a_revision16.html fecha de acceso 21 de junio 2012.        [  ]

ARTICULO

PROCEDIMIENTOS DE ACCESO A CÁMARA PULPAR Y CONDUCTOS RADICULARES

Quispe Apaza Michael¹

¹ Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA

RESUMEN.

Los procedimientos de acceso a cámara y conductos radiculares se basan en una serie de fases y normas que llevan a un óptimo acceso para poder realizar todos los procedimientos necesarios para finalizar un tratamiento endodóntico eficiente.

PALABRAS CLAVE: Acceso a la cámara, Apertura del conducto, Pulpa cameral.

INTRODUCCIÓN

Para un tratamiento endodóntico es muy importante tener conocimiento de la anatomía interna de cada uno de los dientes y generar la relación del correspondiente con su anatomía externa para que permita tener una visión del tratamiento a realizar, por tanto es muy importante conocer que las piezas dentarias de cada persona son totalmente diferentes y que lo irregular llega a ser lo más común en cada diente dejando de lado lo normal, es así que se debe tener en cuenta que cada pieza dentaria es única en estructura y morfología.¹

Según Cohén la preparación de la cavidad de acceso tiene tres objetivos principales ¹:

1.   conseguir acceso directo en línea recta hasta el foramen apical o hasta la curvatura inicial del conducto.

2.   localizar los orificios de conductos radiculares y

]]> 3.   conservar la estructura dental sana.

 

TREPANACIÓN

La trepanación es el acto por el cual el uso de medios abrasivos permite abrir paso a través de tejidos dentinarios como el esmalte y dentina y de ésta obtener forma el acceso a la cámara pulpar, razón por la cual algunos autores la denominan abordaje.

Una correcta y buena trepanación no es aquella en la cual se realiza una simple comunicación a cámara pulpar, ésta es la parte más importante del tratamiento puesto que se crea una puerta de entrada en la cual se restringirá el trabajo a la amplitud de el acceso y también si la misma llega a ser demasiado extensa puede debilitar la estructura dentaria y hacer inestable la pieza dentaria.

MANIOBRAS PREVIAS DE ACCESO

Antes de realizar la entrada a la cámara pulpar se debe tomar en cuenta las condiciones de la pieza dentaria, verificando si existen caries especialmente adjuntas a restauraciones de amalgama o resina compuesta, coronas, etc., en caso de ser así, se deberá eliminar la restauración completamente para que no haya contaminación a la cámara pulpar². En caso de que la corona del diente tenga una caries muy extensa comprometiendo caras proximales se debe optar por restaurar las partes afectadas con resinas para no alterar las maniobras de acceso, devolviendo la anatomía del diente lo cual permitirá poder realizar las maniobras de manera adecuada y evitar complicaciones durante el tratamiento.

A continuación se dará a conocer normas fundamentales para un buen tratamiento endodóntico, según Cohén¹:

1.   Visualización de la anatomía interna probable, mediante la utilización de exámenes complementarios como las radiografías periapicales anguladas.

3.   Preparación de la cavidad de acceso a través de las superficies lingual y oclusal. En los dientes anteriores a través de la cara lingual en el centro de ésta, mientras que en los dientes posteriores se preparan a través de la superficie oclusal en la base de la cúspide mesio vestibular.

4.    Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar a la cámara pulpar. Se facilita así los procedimientos de conformación, limpieza y obturación.

5.    Eliminación de la estructura dental sin soporte, al crear un acceso se deja tejido dentario sin soporte pudiendo llegar a futuras fracturas.

6.   Creación de paredes de la cavidad de acceso que no limiten el paso recto o en línea directa del instrumento hasta el foramen apical o la primera curvatura del conducto. Las paredes de la preparación deben guiar al instrumental en línea recta por lo menos hasta la primera curvatura.

7.    Retraso de la colocación del dique de hule hasta localizar y confirmar los conductos difíciles. En los dientes apiñados, rotados o fracturados hasta la línea gingival, con restauraciones          extensas          o calcificaciones, el mejor método consiste en preparar la parte inicial de la cavidad de acceso antes de colocar el dique de hule.

8.    Exploración, ensanchamiento y exploración de todos los orificios de los conductos radiculares, con explorador endodóntico (DG - 16), afilado para localizar los conductos y su porción coronal para facilitar la colocación de los instrumentos.

9.    Inspección de la cámara pulpar con magnificación e iluminación adecuada con lupa quirúrgica o con fibras ópticas, endoscopios endodonticos y el microscopio para poder visualizar los hitos sutiles.

10. Conicidad de las paredes de la cavidad y evaluación de un espacio adecuado para el sellado coronal.

Una cavidad de acceso tiene cavidades cónicas y es más amplia en la superficie oclusal.¹

ACCESO A LA CÁMARA PULPAR

Una vez realizado el acceso o trepanación, se procede con el principio de la "forma de conveniencia", que se refiere a adecuar la morfología dentaria interna de la cámara pulpar para tener una buena visibilidad de los conductos radiculares.^3,4

La trepanación se realiza de manera diferente según sean:

a)   Dientes anteriores: la trepanación oblicua permite acceder a la cámara pulpar y la apertura se realiza por la cara lingual o palatina por razones estéticas, realizando una incisión de forma triangular.

b)   Dientes posteriores: el procedimiento se lo realiza en forma perpendicular a la superficie oclusal por que no tienen mucha visibilidad, con fresas redondas de número 2, 3 o 4, de manera perpendicular a la superficie lingual u oclusal otorgando la forma de contorno del conducto a trabajar, con una incisión de forma trapezoidal o triangular.²

Posteriormente y en ambos casos se accede hasta 1mm en dentina para continuar con una fresa redonda de carburo hasta llegar a encontrar pulpa dentaria, misma que es eliminada con cuchareta endodóntica o con fresa redonda, para luego aplicar inmediatamente hipoclorito de sodio, para la desinfección de la preparación.

Para la cámara pulpar la ejecución se realiza siguiendo el contorno, con la forma inicial, éste procedimiento sirve para evitar cualquier residuo de tejido pulpar que se puede localizar en espacios no trabajados con contenido de tejido pulpar, comprobando con una sonda endodóntica, viendo que no haya rugosidades y todo esté liso.

La apertura debe cumplir con los siguientes objetivos:

]]> ■     remover todo el techo de la cámara pulpar.

■     permitir la visualización de todos los conductos.

■     debe ser dinámico, se debe ampliar si no permite visualizar los conductos.

■    tener paredes convergentes hacia apical.⁴

Después se localizan los conductos radiculares teniendo que realizar generalmente el "desgaste compensatorio" para tener una buena visibilidad de los conductos. ² Para la eliminación de tejido pulpar en conductos radiculares se utiliza una sustancia quelante, que permita retirar por completo el mismo, se indica de la misma forma irrigar con hipoclorito de sodio, conjuntamente con agua oxigenada.

Una vez eliminado el tejido pulpar se continúa con el objetivo de encontrar él o los conductos radiculares para lo que se utiliza la sonda endodóntica, con la ayuda del tacto del examinador para poder ubicarlos, con el fin de alcanzar, palpar y muchas veces excavar en el tejido duro, además de indicar la dirección en la cual se encuentran los conductos radiculares para poder instrumentarlos, prosiguiendo con el ensanchamiento de la cámara y el conducto.

Se propusieron para ello leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número y la localización de los orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar:

•    Primera ley de simetría: los orificios de los conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a través del suelo de la cámara pulpar, excepto en los molares superiores.

•     Segunda ley de simetría.- los orificios de los conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea dibujada en dirección mesiodistal a través del centro del suelo de la cámara pulpar, excepto en los molares superiores.

]]> •    Ley del cambio de color- el suelo de la cámara siempre tiene un color más oscuro que las paredes.

•    Primera ley de localizador) del orificio.- los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo.

•     Segunda ley de localización del orificio.- los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo pared.

•     Tercera ley de localización de los orificios.- los orificios de los conductos radiculares están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las raíces ^1,5.

Una vez localizados los conductos se debe realizar la medición de su longitud, mediante la "conductometria" ayudados de exámenes complementarios como las radiografías. Debiéndose medir la longitud real del conducto del diente reduciendo 1 a 2 mm para trabajar, con el fin de no llegar a realizar sobreobturaciones. Actualmente se utilizan como alternativa al uso de las radiografías, algunos dispositivos eléctricos para poder indicar la longitud de los conductos, los cuales se basan en la resistencia eléctrica constante hallados en el periodonto y la mucosa oral ⁶⁷. Después de la localización se prosigue con la ejecución de métodos para la adecuación de los mismos, de ésta manera es que, para los conductos radiculares existe una norma clave para el tratamiento, puesto que la forma que deben tener los conductos es de manera cónica con el vértice hacia apical y la base hacia la cámara, ésta forma se consigue mediante la utilización de fresas de Gates Glidden del 6 al 2 de manera secuenciada, se recomienda que cada una debe penetrar hasta 2 mm de profundidad y cambiar secuencialmente los movimientos con las turbinas. El trabajo se lo debe realizar preferiblemente con dirección centrifuga, para no crear furca en los dientes multirradiculares⁸, después de lo cual se debe verificar si se consiguió el acceso en línea recta. Idealmente, una lima endodóntica debe introducirse sin ser doblada por lo menos hasta el primer punto de curvatura del conducto, puesto que puede romperse o lograr su separación durante el proceso de instrumentación.

El paso final en la preparación es el pulido y refinamiento de las superficies de la cavidad para descartar cualquier filtración que haga fracasar la restauración.

LIMPIEZA E IRRIGACIÓN

Este paso se realiza desde que se entra a la cámara pulpar utilizando hipoclorito de sodio más agua oxigenada, las cuales por reacción de efervescencia provocan la expulsión del material dentro el conducto. Esta maniobra se la debe realizar cuantas veces sea necesario, puesto que la pigmentación de los dientes tratados con endodoncia, son el resultado de la formación de compuestos férricos y ferrosos, producto de la descomposición de la hemoglobina que se encuentra en los glóbulos rojos infiltrados en los túbulos dentinarios o en dientes mal irrigados cambiando la coloración blanco amarillenta a un color más oscuro.

Una forma de comprobar un buen trabajo es colocando un cono de gutapercha en el conducto, el cual debe tener retención y obstruir el tercio apical, el cual está formado por paredes paralelas de 1 a 2 mm_¹

ERRORES EN LA PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD DE ACCESO

Todos los errores se llegan a producir por falta de conocimiento de las normas de acceso ya mencionadas además de la anatomía interna de los dientes. Los errores más comunes son los siguientes:

1. En los dientes anteriores.

•     La eliminación de material dental causado por angulación incorrecta de la fresa que produce motilidad del tejido dentinario dejando partes de tejido adamantino sin soporte produciendo fracturas.

•    Aberturas inadecuadas, hacia gingival lo cual produce escalones por la angulación y deja tejido pulpar por incisal.

•     Perforación por vestibular, causado por trabajar demasiado hacia incisal no llegándose a encontrar la cámara y sobre extendiéndose, produciendo un corte de la corona ^9,10.

•    También se pueden producir errores por equivocación en la colocación del dique de goma a un diente parecido, como se dijo se debe comenzar la apertura antes de colocar el dique de goma.

•     Es frecuente la perforación de la furcación causada por no medir la extensión de la cámara pulpar, para evitar esto se recomienda utilizar fresas "endo z" para extender la cavidad de manera lateral y no así en sentido apical¹¹.

•     La perforación de la superficie mesial de la corona, no teniendo conocimiento de la inclinación del diente, instrumentando en relación al eje longitudinal de la corona dentaria causando problemas periodontales severos.

El no realizar una historia clínica puede llegar a obviar algunos aspectos de la salud de la persona a tratar, como el asma, el embarazo, hipertensión, diabetes, etc.¹².

BIBLIOGRAFÍA

1.   Cohén S., Burns R.. Vías de la Pulpa. Cap. No. 7 Morfología del diente y preparación de la cavidad de acceso. 9^na ed. España, editorial Elsevier. 2008; 169-233.        [  ]

2.    Roberto L. M. Endodoncia: tratamiento de conductos radiculares; principios técnicos y biológicos. Cap. No. 12. acceso coronal (cirugía de acceso). Sao Paulo - Brasil, editorial artes médicas. 2005; 339 - 434.        [  ]

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4.    Lumley P., Schiemann P. Endodoncia clínica practica, cap. 4. Anatomía del conducto radicular y acceso Madrid - España, editorial. Ripano. 2009; 19-33.        [  ]

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