ESTUDIO CLÍNICO - PATOLÓGICO DEL CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR EN 33 AÑOS INSTITUTO GASTROENTEROLÓGICO BOLIVIANO JAPONÉS

CLINICAL - PATHOLOGICAL CÁNCER DISEASE OF GALLBLADDER IN 33 YEARS GASTROENTEROLOGISTS BOLIVIAN JAPANESE INSTITUTE

(I.G.B.J.) LA PAZ

SS

Autores: Dr. José Luis Llanos F, Dr. Carlos Trujillo, Dra. Emma Zilvetty P.

Dr. José Luis Llanos F: Medico Patólogo C.N.S. N 2 Cbba.
Email: jelsjels@yahoo.com
Dr. Carlos Trujillo: Jefe del Departamento de Patología del I.G.B.J.- La Paz. ]]> Dra. Emma Zilvetty P: Consultora Bioquímica-farmacéutica Cbba Caja de la Banca Privada

Resumen. Se revisaron las características clínicas y patológicas de 122 casos de carcinoma de vesícula biliar atendidos en el I.G.B.J. La Paz, que representan el 2,5 % del total de intervenciones quirúrgicas (4.789 casos) de vesícula biliar realizadas en dicho nosocomio en un periodo de 33 años (1978-2011).

Se comentan los resultados con relación a las publicaciones de la literatura médica, haciendo particular énfasis en la incidencia alta de esta neoplasia en nuestro medio. Así mismo, se plantea el valor de la colecistectomía temprana en las personas consideradas de alto riesgo, que estaría representada por mujeres por encina de la quinta década de vida con antecedentes de afección biliar y litiasis, el beneficio de una clasificación uniforme de los estadios para planear mejor el tratamiento en cada caso y tener una idea del pronóstico.

Palabras clave: Cáncer de vesícula biliar, estudio clínico - patológico, incidencia.

Summary. We reviewed the clinical and pathological features of 122 cases of carcinoma of gallbladder treated at the IGBJ La Paz. They represent2.5% of total surgeries (4789 cases) of the gallbladder performed in that hospital over a period of 33 years (1978-2011).

Results are discussed in relation to medical literature published, with particular emphasis on the high incidence of this malignancy in our midst. It also raises the valué of early cholecystectomy in people considered high risk, women would be represented by oak fifth decade of life concerned with history of biliary litiasis, the benefit of a uniform classification of planning stages for better treatment in each case and get an idea of the prognosis.

Keywords: Cáncer of the gallbladder, clinical study - pathological incidence.

Introducción.

El cáncer de vesícula biliar, tiene ciertas características epidemiológicas y clínicas que hacen que su estudio sea importante para entender mejor esta neoplasia en algunas regiones de Bolivia (1).

Desde el punto de vista epidemiológico se sabe que existe una incidencia alta en cierta población nativa del sudoeste norteamericano y en otra de Latinoamérica con ascendencia indígena (2-5).

Por otra parte, su frecuencia parece ser baja en gente de raza blanca de Norteamérica y de algunos países de Europa (6-9). También existe un marcado predominio en mujeres y una asociación frecuente con la litiasis vesicular (10-12).

Material y método.

Por la observación frecuente de colelitiasis en nuestra población y al parecer, de carcinoma de vesícula biliar se revisaron todos los casos observados en 33 años en el I.G.B.J. La Paz, hospital que atiende una población de todas las capas sociales de la ciudad así como de zonas rurales vecinas, se realizaron 4.789 operaciones quirúrgicas de vesícula biliar en 33 años (1978-2011). De éstas 4.441 (92,8%) fueron por colecistitis litiasicas, 226 (4,7%) por colecistopatía benigna no litiasicas, principalmente colesterolosis y colecistitis alítiásica, y 122 (2,5%) por carcinoma de vesícula biliar.

En los casos de carcinoma de vesícula biliar, los datos cuantitativos se obtuvieron de las historias clínicas, los estudios patológicos incluyendo las láminas histológicas, el tratamiento recibido y el seguimiento realizado en aquellos que acudieron al control. Los datos cualitativos fueron obtenidos en discusión de grupos focales y análisis de contenidos.

En los 122 casos estudiados, 87 (71,1%) correspondían al sexo femenino y tan sólo 35 (28.9%) al masculino, mostrando una relación de 3,5 mujeres por un varón. La mayoría de los casos se presentaron entre la quinta y sexta década de la vida con una edad promedio de 55,5 años.

Se encontró predominio de la etnia Mestiza e Indígena, con relación a la Blanca; este hecho se explica por el tipo de población que acude al hospital.

Por la misma razón, se tiene que la procedencia es suburbana en 55 casos (45%), siendo el estado socioeconómico de los pacientes regular.

Respecto al cuadro clínico, el síntoma más frecuente fue el dolor, que se presentó en 72 pacientes (59.0%), de tipo espasmódico en 43 casos y urente en 29 casos; este dolor tenía tendencia a localizarse en epigastrio o hipocondrio derecho. En 72 pacientes (59.0%) había antecedentes de afección biliar previa por muchos años bajo la forma de dispepsia, nauseas a los alimentos colecistoquinéticos o de episodios de "cólicos biliares". Ictericia de tipo obstructivos se presentó en 39 pacientes (31.9%).

La forma de presentación clínica fue de un síndrome de colecistopatía crónica en 28 pacientes, síndrome de colecistopatía asociada en 5 pacientes y síndrome sospechoso de neoplasia maligna en 85 pacientes.

En la presentación clínica, de los 85 casos de malignidad, fueron 46 casos (37.7%) correctos, confirmados por congelación 31 casos (25.4%), y presuntivo de proceso maligno en 8 casos (6.5%). Diagnósticos errados en 37 casos (30,3%). Los hallazgos operatorios se clasificaron en estadios, siguiendo lo propuesto por (Nevin y col). Estadio I, neoplasia localizada en la mucosa vesicular, no se encontró ningún caso. Estadio II, tumor que llega a la capa muscular, se encontraron 15 casos (12,9%). Estadio III, con afección de la serosa, 56 casos (45,9%). Estadio IV, es cualquier estadio más compromiso del ganglio cístico con metástasis, 26 casos (21,3%). Y en el estadio V, que indica invasión del hígado o metástasis a distancia, se encontró 25 casos (20.4%).

El estudio patológico de las piezas operatorias o muestras extraídas por el cirujano, mostraron litiasis en 107 casos (87.7%). Presentaron cálculos mixtos y múltiples 85 pacientes (79.4%). Sin embargo, en algunos pacientes en estadios avanzados no se intentó la investigación de litiasis durante el acto quirúrgico.

El aspecto macrospico mostro tumores de tipo infiltrativo con engrosamiento difuso e irregularidad en 68 casos 31casos con infiltración localizada en la pared vesicular, algunos simulaban una colecistitis crónica y por último se encontró tumores papilares con tendencia a ser exofítico, en 23 casos; estas masas generalmente eran necróticas y tenían porciones "sueltas" en la cavidad vesicular.

Las lesiones asociadas fueron en 77 casos. Inflamación crónica, aguda en 46 casos, se describió zonas de atipia epitelial en regiones vecinas a la neoplasia en 38 casos, displasia epitelial en 36 casos y 12 casos CA in situ, con metaplasia intestinal y pseudopilorica en 11 casos y otros en 39 casos.

En cuanto al tamaño del tumor lo predominante es demás de 5 cm.

Finalmente en 35 casos se encontró invasión del lecho hepático y en 27 compromiso de ganglio cístico y/o ganglios situados alrededor de las vías biliares. Invasión del epiplón se vio en 16 oportunidades.

El tratamiento en 31 casos (25.4%) se limitó a una laparotomía con biopsia de la neoplasia vesicular y/o de las metástasis hepáticas o ganglionares. En el resto, sé hicieron colecistectomía mixta, que fueron simples en 49 casos, asociada a coledocostomías en 8 pacientes y la resección del lecho hepático invadido por la neoplasia, en 25 casos. Por último, se hizo colecistectomía parcial con gastroyeyunostomia en 4 casos, con derivación externa y endoprotesis en 3 casos y con anastomosis íleo transversal 2 casos. En 9 pacientes con neoplasias entre los estadios III y V, se combinaron la cirugía con quimioterapia.

El seguimiento solo se realizó en 14 pacientes, de los cuales solo están vivos 3, con una sobre vida de 2 años y fallecieron 11, entre los 6 meses y 2 años después de su diagnóstico por CA, del resto no hay datos.

Parece importante enfatizar, en este estudio, que el carcinoma de vesícula biliar representa el 2.5% del total de operaciones quirúrgicas vesiculares realizadas en 33 años.

Esta frecuencia porcentual sólo es comparable a la encontrada en nativos de México, estudio realizado por Moreno y Coheng. En 17 casos que es el 1,6% de 1.055 intervenciones de vesícula.

Por el contrario, casuísticas en la población blanca norteamericana y en Inglaterra, señalan cifras porcentuales que varían entre 1 y 1,6%.

Esto indica que parecen existir ciertas diferencias étnicas de suma importantes en lo que al carcinoma de vesícula biliar se refiere y que merecen una mejor evaluación. (5,13,18,19, 22).

Recomendaciones.

Si bien el cuadro clínico es inespecífico, tal vez valga la pena insistir en la gente que parece ser de alto riesgo y que estaría representada por mujeres por encina de la quinta década de la vida con antecedentes de afección biliar por algunos años, sobre todo de litiasis vesicular entre el 60 y 90%. (22). En estos casos, la morbilidad que la colelitiasis produce se sumaría el riesgo de cáncer vésicobiliar y por lo tanto, parece justificado sobre todo en nuestro medio insistir en una colecistectomía temprana (8,14). Asimismo, se debería adoptar una nomenclatura uniforme de los estadios del desarrollo del carcinoma vésicobiliar, como la propuesta por Nevin y col (16), para planear mejor el tratamiento y tener una mejor idea del pronóstico de cada paciente.

Por último parece importante buscar nuevas modalidades de tratamiento para los casos en estados avanzados, como la propuesta por-lwasaki y col (20), que plantea, radioterapia intraoperatoria, en el carcinoma avanzado del sistema biliar. Considerando que la sobre vida es del 1% a los 5 años (21).

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