Balance hidroelectrolítico: Manejo en situaciones agudas

Hydro electrolyte balance: Handling in acute situations

José Manuel Freddy Pérez Condori^{1 a}, Guisela Melanie Poma Ibañez ^{1 a}, Nirvana Neyza Paco Quispe ^{1 b , c}, Laura Pascale Lima Cusi^{1 b}

¹ Estudiantes de Medicina, Universidad Mayor de San Andres (UMSA) La Paz Bolivia
^a Medico interno de pregrado (MIP)
^b Estudiante de quinto año de medicina ]]> ^c Auxiliar de Docencia de la Catedra de Parasitologia Humana

Correspondencia a: José Manuel Freddy Perez Condori E-Mail: jose.manuel.perez.2396@gmail.com Telf. y Celular: +59165586750

Recibido: 31 de mayo de 2020 Aceptado: 21 de agosto de 2020

scientifica.umsa.bo

Fuente de Financiamiente: Autofinanciado
Conflicto de Intereses Los autores declaran no tener conflictos de interés en la realización de este manuscrito.

Resumen

Los fluidos corporales contienen agua y sustancias disueltas, las cuales deben encontrarse en cantidades adecuadas para un correcto funcionamiento del organismo. El principal líquido en el ser humano es el agua, además de electrolitos mismos que se obtienen de la dieta y son indispensables para mantener un equilibrio homeostático, siendo este último propenso a sufrir alteraciones por diversos factores. Los trastornos hidroelectrolíticos pueden surgir de un exceso o déficit de los mismos con un nivel de agua corporal normal, o bien, de un exceso o defecto relativo; cuya corrección es práctica médica común en la atención de pacientes con enfermedades agudas. Para efectos prácticos se recopilará información de las principales alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes en la práctica clínica, realizando una búsqueda en las bases de datos de: Uptodate, Pubmed, SciELO y Elsevier; en español e inglés realizados en EEUU, Europa y Latinoamérica. Finalmente se dará a conocer información sintética sobre el balance de líquidos, electrolitos y su manejo en situaciones agudas, buscando de esta manera reducir los errores en el manejo de los líquidos intravenosos, los cuales son comunes, han sido atribuidos a un entrenamiento y conocimiento inadecuado.

Palabras clave: Equilibrio hidroelectrolítico, desequilibrio hidroelectrolíti-co, fluidoterapia, soluciones cristaloides.

Abstract

Keywords: Water-electrolyte balance, water-electrolyte imbalance, fluid therapy, crystalloid solutions.

INTRODUCCIÓN Y/O ANTECEDENTES

Los líquidos y electrolitos se encuentran en constante cambio, los mismos son regulados por el organismo para mantener un volumen circulante efectivo y osmolalidad plasmática adecuada, entre estos reguladores se encuentran los riñones, los cuales juegan un papel importante porque pueden ajustarse a grandes variaciones, mediante el balance del agua y excreción de electrolitos; pero en situaciones patológicas esta regulación se ve alterada, produciendo trastornos hidroelectrolíticos.¹

Los trastornos hidroelectrolíticos no constituyen una enfermedad por sí mismos, no obstante, son una consecuencia de múltiples enfermedades, el diagnóstico de los mismos se ve complicado por los inespecíficos síntomas y hallazgos en el examen físico^3,4. El tratamiento consiste en realizar un adecuado manejo de los líquidos intravenosos, cuya práctica médica es común en la atención de pacientes con enfermedades agudas. Sin embargo, aún existen errores en el manejo de los líquidos intravenosos, los cuales son comunes y han sido atribuidos a un entrenamiento y conocimiento inadecuados, cuya consecuencia pone en riesgo la vida del paciente.⁴

El objetivo de este artículo es recopilar información de las principales alteraciones hidroelectrolíticas en la práctica clínica, para ayudar al médico y al estudiante de medicina en la comprensión y manejo agudo de las mismas. Esta revisión no pretende reemplazar las guías existentes y bibliografía disponible, sino brindar información sintética del tema abarcando la mayor información en un solo documento.

Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos de: Uptodate, Pubmed, SciELO y Elsevier; en español e inglés realizados en EEUU, Europa y Latinoamérica, además de textos didácticos para una comprensión sistematizada dirigido para estudiantes de pregrado que son utilizados con frecuencia en nuestro medio. Se excluyeron artículos que fueron publicados hace más de diez años, manejo del balance hidroelectrólito en pacientes críticos, quemados, cardiópatas y nefrópatas. Las palabras clave de búsqueda fueron: balance hidroelectrolítico, desequilibrio hidroelectrolítico, fluidoterapia y soluciones cristaloides.

DESARROLLO

Para el desarrollo y mejor comprensión, debemos conocer las definiciones de: electrolitos, osmolaridad, solución o líquidos endovenoso.

La osmolaridad describe el número de las partículas osmóticamente activas contenidas en una disolución, expresada en osmol o miliosmol por litro de disolvente, por lo que, un osmol representa el número de moles de una sustancia química que contribuyen a la presión osmótica de una disolución^5,6. En términos de los solutos medidos clínicamente, la osmolalidad total y efectiva del plasma se puede calcular (Tabla 1).

Las soluciones o líquidos intravenosos sirven para conservar el volumen extracelular y a la vez mantener el equilibrio electrolítico normal. La prescripción de líquidos intravenosos puede simplificarse si los médicos se basan sistemáticamente en las 5 R: Reanimación, Rutina de mantenimiento, Redistribución, Reemplazo y Reevaluación ⁷. La reanimación si es necesario, se continua con la rutina de mantenimiento, el mismo deberá ser ajustado (redistribución) para finalmente realizar el reemplazo y evaluación, con el objeto de minimizar los riesgos de efectos adversos como la sobrecarga de líquido, la hipovolemia y los trastornos electrolíticos. ^7,8

El agua corporal total constituye cerca del 60% del peso corporal total en el hombre y del 55% en la mujer. Aunque la distribución del agua corporal no es uniforme, este ocupa los compartimientos intra y extracelular, este último se subdivide en líquido intersticial y plasma, (Figura 1). La composición aproximada de sustancias en ambos compartimentos es de vital importancia (Tabla 2).

Requerimiento básico, consideraciones generales:

Ingresos y egresos por día, en condiciones normales: En un adulto normal son:

]]> Ingresos: Por la ingesta de agua; pero además existen otras fuentes de suministro de agua en la dieta, como las frutas y verduras, además del agua generada por la oxidación de carbohidratos.⁸

- Agua ingerida en un promedio de 1600 ml, agua proveniente de los alimentos 500 - 800 ml, agua producto de la oxidación de carbohidratos 300 ml. ^8-9

Egresos:

- Perdidas sensibles, orina 800-1500 ml, heces 200 - 250 ml. Pérdidas insensibles, 600 ml: piel en un 75% y pulmones en 25%. Los cuales pueden incrementar ante la presencia de fiebre, hipermetabolismo e hiperventilación.⁹

Debe mantenerse un equilibrio entre la ingesta y la pérdida de agua. A continuación, se detalla el intercambio de agua de un varón de 60-80 Kg. (Figura 2)

Balance hídrico: Es la diferencia de los ingresos menos los egresos totales diarios. El cual puede ser: ¹⁰

- Normal o neutro: los ingresos son iguales a los egresos.

-  Positivo: los ingresos son mayores que los egresos. Ya sea por una retención de líquidos o exceso de hidratación.

]]> -  Negativo: los egresos son mayores que los ingresos. Ya sea por deshidratación o desnutrición.

Cálculo de necesidades basales de agua y electrolitos (en condiciones normales): En el adulto joven los requerimientos basales de agua y electrolitos son: ¹¹

Agua                                                  35 ml/Kg/día

Sodio                                                  1 mmol/Kg/día

Potasio                                               1 mmol/Kg/día

Cloro                                                  1.5 mmol/Kg/día

Bicarbonato                                        0.5 mmol/Kg/día

Magnesio                                           0,25 mmol/Kg/día ¹²

Composición de las soluciones parenterales cristaloides más usadas, indicaciones y contraindicaciones.

Según el libro de Schwartz, principio de Cirugía, 10^a edición, en el capítulo 3, manejo de líquidos y electrolitos en el paciente quirúrgico, página 76, cuadro 3-12, se menciona la composición de las soluciones parenterales cristaloides más comunes, a las cuales   se adjunta información de las indicaciones, contraindicaciones,   reacciones adversas y aclaraciones, las cuales se investigaron en  las fuentes mencionadas.⁹ (Tabla 3)

También denominado déficit del volumen extracelular o disminución del volumen plasmático efectivo. En sentido estricto, el término deshidratación significa pérdida de agua solamente y la depleción del volumen significa pérdida de agua y electrolitos, particularmente sodio. La pérdida del peso corporal es indicador importante para evaluar la volemia²¹. Las manifestaciones clínicas dependen del espacio corporal afectado y el grado de deshidratación. Entre los signos de deshidratación extracelular se encuentran: frialdad en la piel, llenado capilar lento, taquicardia, pulsos débiles, hipotensión arterial, signos del pliegue, ojos hundidos, mucosas secas, etc. Entre los signos de deshidratación intracelular, fundamentalmente del sistema nervioso central, se mencionan a la irritabilidad, hiperreflexia, temblores, hipertonía, convulsiones y coma.²²

Para el cálculo primero, determinar el porcentaje de pérdida de peso, segundo determinar la pérdida total del volumen. (Tabla 1). El resultado del cálculo de la pérdida total del volumen calculado se multiplica por un tercio, que representa el agua corporal del espacio extracelular, por lo tanto, se deberá administrar el volumen de líquidos calculado en las primeras 8 horas. En las próximas 16 horas se administrará el restante ^21,23. El objetivo terapéutico es restablecer la normovolemia. La solución más adecuada de reanimación es la salina isotónica (NaCl al 0.9%; 154mEqdeNa⁺).²⁴

Alteraciones del balance de sodio

El sodio es el catión más abundante en el líquido extracelular, oscila entre 135 y 145 mEq/l. Es el determinante principal de la osmolalidad del líquido extracelular, de manera que desempeña una función clave en el control de la distribución del agua y en el equilibrio hídrico en todo el cuerpo.²⁵

La clasificación del desbalance de este ion se divide en dos grandes grupos:

Hiponatremia: Es la concentración plasmática menor a 135 mEq/L, adquiere valor clínico cuando los valores son <130 mEq/L y estados críticos valores < 120 mEq/L. ²⁶. Este representa un exceso relativo de agua en relación al sodio, causado por la ingesta excesiva de agua o excreción alterada de agua, por ejemplo, insuficiencia renal avanzada o la liberación persistente de hormona antidiurética.²¹

La clasificación toma en cuenta diferentes parámetros; como la natremia, la velocidad de desarrollo, la gravedad de los síntomas, la osmolaridad sérica y el estado de volumen²⁷. El enfoque del tratamiento se basa generalmente en los síntomas neurológicos que amenazan la vida del paciente como por ejemplo convulsiones, somnolencia, temblores, vómitos y coma. Existe un umbral de 48 horas para distinguir entre "agudo" y "crónico", debido a que el edema cerebral aparece antes de ese umbral.

La hiponatremia sintomática leve aguda se resuelve con un bolo de 100 ml de solución salina al 3%, seguido, si los síntomas aún persisten se recomienda administrar dos dosis adicionales de 100 ml (hasta una dosis total de 300 ml); cada bolo se infunde durante 10 minutos. Un enfoque alternativo recomendado por organizaciones europeas, es

Entre otras posibilidades está la administración de solución salina hipertónica al 3% (513 mEq), esta logrará incrementar el líquido extracelular en 1 a 2 mEq/L, será necesario incorporar un diurético de asa como la furosemida para inducir un balance negativo de agua. El cálculo del déficit de sodio con el método tradicional, déficit Na+= [(Na⁺ plasmático normal- Na⁺plasmático medido)x 0.6 (peso kg)] este último dato (peso Kg) se reemplaza por 0.5 en el caso de una mujer. La administración de un 10% (10 a 12 mEq/L) será suficiente en las primeras 24 horas, no deberá ser incrementada más de 0.5 mEq/L, y en las hiponatremias severas no deberá sobrepasar los 125 mEq/L durante las primeras 24 horas. Cuando el sodio llega a 125 mEq/L, la terapia pasa solo a restricción de agua. Deberá vigilarse cada 2 a 4 horas para evaluar la eficacia. ^21,29

El cálculo de reposición en la hiponatremia sin hipovolemia se realiza de acuerdo a la siguiente formula: ²¹,²⁹ (Tabla 1)

El cálculo en la hiponatremia sintomática.

La corrección rápida de la hiponatremia podría dar lugar a mielinólisis pontina, con convulsiones, debilidad, paresias, movimientos acinéticos y falta de respuesta; además es posible que resulte en daño cerebral permanente y finalmente la muerte.³⁰

Hipernatremia: La concentración plasmática mayor a 145 mEq/L resulta de una pérdida de agua (con mayor frecuencia) o mayor aporte de sodio (raro), además de presentarse en pacientes críticos, siendo el valor mayor a 160 mEq/L. ^26,31. Dependiendo del volumen del líquido extracelular, la hipernatremia se presenta con hipovolemia por pérdidas renales o extrarrenales, con hipervolemia debida a un aporte excesivo de sustancias hipertónicas (como la ingesta de agua de mar) o con normovolemia, como en la diabetes insípida. ³²

La hipernatremia aguda se presenta, en un intervalo de tiempo < 48 horas, con anorexia, náuseas, contracturas musculares, irritabilidad, náuseas y letargia. En cambio, la hipernatremia crónica tiene un tiempo de instauración >48 horas y se presenta con espasticidad, hiperreflexia, temblor, corea y ataxia.³³

Por seguridad la velocidad de corrección debe ser menor a 1 mEq/h, no administrar más de 45% del déficit calculado de agua (Tabla 1), salvo que los controles analíticos lo permitan. No obstante, hay que evitar que la corrección sea mayor a 10 mEq/L. ^34,35

Las complicaciones más frecuentes en el tratamiento de la hipernatremia son: edema agudo pulmonar por sobrecarga hídrica, infarto cerebral, insuficiencia renal aguda, edema cerebral, mielinolisis pontina o extrapontina, alteraciones electrolíticas (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiponatremia) e hiperglucemia. ³⁷

Potasio

Principal electrolito intracelular, la concentración plasmática oscila entre los 3.5 - 5 mEq/L, se elimina en un 90% por la orina y el otro 10% por vía digestiva ^9,22. Su importancia radica en la excitación de fibras musculares tanto lisas como estriadas, una alteración en su concentración tendrá efectos negativos en los mismos, siendo el corazón el órgano más afectado. ^22,36

Hipopotasemia Concentración plasmática de K⁺ menor a 3.5 mEq/L ^9,22,35-38. Entre las principales causas se encuentra: Pérdida por vía gastro-intestinal (vómitos y diarrea) y renal(diuréticos), disminución de ingesta y entrada de K⁺ plasmático a las células.^9,22,36

Los signos y síntomas son inaparentes, estos se manifiestan cuando su concentración es menor a 3 mEq/L ³⁶, entre las principales manifestaciones clínicas se encuentran: disfunción muscular, arritmias cardiacas y alteraciones en el electrocardiograma. ^9,22,36

Tratamiento: el enfoque de este articulo se encuentra en relación a las soluciones, por lo que se citara la reposición parenteral. El uso de K⁺ IV está recomendado en déficit moderado, severo y crítico, buscando como objetivo elevar el potasio a niveles seguros (2,8-3.2 mEq/L)³⁷ y en las siguientes condiciones^9,22,35-38:

- No se pueda cumplir con el tratamiento por vía oral

- Sospecha de íleo paralítico -K⁺< 2.5 a 3 mEq/L.

]]> - Arritmias, infarto de miocardio

No existe una fórmula precisa para determinar el déficit de potasio ya que en su mayoría es intracelular, por lo cual se hace la siguiente estimación: por cada 0.27 mEq de disminución de K⁺ sérico, disminuye 100 mEq de K⁺ corporal total y con una pérdida de 2 mEq de K ⁺, sérico las reservas corporales descienden en un aproximado de 400 a 800 mEq. ^22,36.Ya para su reposición si existe una fórmula (Tabla 1) ³⁸. La manera de reposición por vía periférica es la siguiente: la concentración de K⁺ en la solución no debe de ser mayor a 60 mEq/L, la velocidad de infusión en forma general debe de ser 3-10 mEq/hora con un máximo de 20 mEq/hora. Por vía central la concentración máxima será de 100-120 mEq/L, la velocidad de infusión será a partir de 20 mEq/hora y como máximo 40 mEq/hora. ³⁷

Reglas para la buena administración de K⁺ por vía intravenosa: ^9,22,36-38

-Nunca administrar en bolo.

-La reposición no debe de superar los 200 mEq / día.

-La reposición no debe de ser rápida y siempre con monitorización electrocardiográfica a partir de una velocidad mayor de 10 mEq/ hora de infusión

-Siempre diluir en soluciones salinas y no así en glucosadas.

-Utilizar bomba de infusión cuando la concentración de potasio sea mayor de 60 mEq /L.

]]> -Controlar diuresis.

-Ionograma después del tratamiento de 2 - 4 horas para cambiar esquema hasta que la tasa de potasio suba de 3 a 3,5 mEq/L y lo signos y síntomas estén resueltos.

Hiperpotasemia: Concentración plasmática de K⁺ > 5,5 mEq/L. ^22,39,42 Las causas más comunes son el consumo excesivo de K⁺(poco frecuente en pacientes con función renal normal), redistribución del K+ y la causa más frecuente es la disminución en la excreción renal ^22,39,40. Entre las manifestaciones clínicas más importantes se encuentran las que ocurren en el corazón ya que niveles altos de este electrolito son tóxicos produciendo arritmias, paro cardiaco, fibrilación ventricular entre otros. ^22,39,41

El tratamiento posee 3 pilares los cuales son: cardio-protección, disminución rápida de K⁺ o favorecer la redistribución de este y eliminación rápida (es el pilar más importante)²²,³⁹,⁴⁰. Nos enfocaremos en los dos primeros pilares, los cuales corresponden al tratamiento de emergencia y con un enfoque en la administración de soluciones IV:

- Cardio-protección: utilizamos el calcio ya que disminuye la excitabilidad cardiaca aumentando el umbral de potencial de acción, el fármaco de preferencia es el gluconato de calcio y la dosis habitual es de 10 ml al 10% por via IV derecha en administración lenta (2-3 min.), el efecto iniciara 1-2 min. Y durara alrededor de 1 hora ^22,39,40,42. En pacientes con tratamiento de digitálicos el esquema es el siguiente: 10 ml de gluconato de calcio al 10% diluido en 100 ml de dextrosa al 5% durante 20-30 minutos.⁴⁰

- Redistribución del K⁺: el uso de insulina favorece la entrada de K⁺ a la célula ^22,40, esta se utiliza sola cuando los niveles plasmáticos de glucosa son iguales o mayores a 250 mg/ dl ⁴⁰. En general siempre se utiliza la insulina asociada a soluciones glucosadas, el esquema es el siguiente: 10 U de insulina regular (rápida o cristalina) IV, seguidas de 50 ml de dextrosa al 50% (25 g de glucosa en total)^22,39,40,42. Se vio que en un 20% de los pacientes desarrollaron hipoglucemias y para evitarlo se recomienda infusión de dextrosa al 10% de 50-75 ml/hora.⁴⁰

Calcio

Ion que se encuentra casi en su totalidad en la matriz ósea y menos de un 1% en el espacio extracelular, este se encuentra en tres formas: unido a proteínas, en forma libre (ionizado) y unido con fosfatos y otros aniones, la forma ionizada es la más importante ya que en esta radica su importancia como ser: transmisión de señales neuromusculares, participación en la coagulación de la sangre, etc.^9,22. Para el correcto diagnóstico ya sea de hipercalcemia o hipocalcemia se debe realizar la corrección de calcio. (Tabla 1)

Hipercalcemia: Ca⁺⁺ sérico mayor 10,4 mg/dl o Ca⁺⁺ ionizado mayor a 5,2 mg/dl⁴⁵. Entre las principales causas está, producción excesiva de la hormona paratiroidea (PTH) por hiperparatiroidismo primario y neoplasias ^22,43. Las manifestaciones clínicas aparecen con niveles de calcemia mayores a 12-13 mg/dl, entre ellas se menciona al letargo, náuseas, cambios electrocardiográficos entre otros.²²

Hipocalcemia: Ca sérico menor a 8,8 mg/dl o calcio ionizado menor a 4,7 mg/dl ⁴⁶. Las principales causas son: enfermedad renal, déficit de vitamina D, hipoparatiroidismo por destrucción quirúrgica o por radiación entre otras ^22,46. Las principales y más llamativas manifestaciones clínicas son las siguientes: parestesias, tetania, alteraciones en el electrocardiograma, signo de Trousseau y de Chvostek. ^22,47,48

En crisis de hipocalcemia se trata con calcio IV tomándose en cuenta los siguientes parámetros: Ca < 7 mg/dl, tetania, intérvalo QT prolongado síntomas exacerbados ^46,47. La infusión de Ca se mantiene hasta que el paciente reciba un tratamiento de calcio y vitamina D efectivos por vía oral.⁴⁷

El esquema para el tratamiento por IV de calcio es el siguiente: gluconato de calcio 1-2 g en 50 ml de dextrosa al 5% o solución salina durante 10-20 minutos, otro esquema consiste en 11 g de gluconato de calcio diluido en solución salina o dextrosa al 5% a una velocidad de 50 ml/hora ⁴⁶. Cabe recalcar que conjuntamente con la reposición de calcio debe ir la reposición de magnesio en caso este ultimo existiera⁹.

Magnesio

Catión intracelular, solo el 1% se encuentra en el LEC del cual un 30% se halla unido a proteínas y el 70 % restante se halla en forma libre. Se elimina por vía renal en su mayoría, su función principal es participar como intermediario en procesos metabólicos, formación de ADN, actividad neuromuscular y síntesis de proteínas.^9,51

Hipomagnesemia

Concentraciones plasmáticas menor a 1,8 mg/dl ⁵². Las principales causas son déficit de ingesta, perdida gastrointestinal y perdida renal ^9,49,52. Las manifestaciones clínicas son similares a las de hipocalcemia como ser, reflejos hiperactivos, temblores, alteraciones cardiacas, tetania, signos de Chvostek y Trousseau. ^9,49-52

El tratamiento es por vía oral cuando el trastorno es asintomático y leve, pero en pacientes con Mg menor a 1,25 mg/dl o sintomáticos la restitución es por vía parenteral, dichos pacientes deben estar con control electrocardiográfico, el esquema es el siguiente: ^50,52

]]> - 1-2 g de sulfato de magnesio IV durante 15 minutos en pacientes hemodinamicamante inestables.

- 1-2 gr de sulfato de magnesio diluido en 50 a 100 ml de dextrosa al 5% durante 50 a 60 minutos.

Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal, ya que corren mayor riesgo de padecer una hipermagnesemia, por lo que los esquemas de tratamiento se reducen en un 50% y siempre con control electrocardiográfico.⁵⁰

Hipermagnesemia

Trastorno poco común, se puede presentar en pacientes con insuficiencia renal por consumo de fármacos con Mg. Las manifestaciones clínicas son evidentes con concentraciones mayores de 5 mg/dl, entre estas tenemos a hiporreflexia, hipotensión, alteraciones electrocardiográficas y para cardiaco entre otros.^{9, 54, 55}

El tratamiento en hipermagnesemia leve y moderada consiste en suspender el aporte de Mg, en el caso de la hipermagnesemia grave y con el fin de tratar los síntomas agudos administramos gluconato de calcio de 10 a 20 ml al 10% por vía IV para la cardioprotección. El tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia renal es la diálisis. ^9,53-55

CONCLUSIONES:

Es muy importante conocer el balance de los líquidos y electrolitos, para actuar de manera oportuna y adecuada ante situaciones agudas, consideramos que estos conocimientos deben ser practicados desde pregrado de la carrera de medicina; no está demás decir que el mismo debe ser supervisado. De esta manera se busca reducir los errores en el manejo de los líquidos intravenosos, los cuales son comunes y han sido atribuidos a un entrenamiento y conocimiento inadecuados; asimismo, dejar de lado el empirismo y realizar los cálculos correspondientes para cada paciente.

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⁴¹ Mount D. Manifestaciones clínicas de hipercalemia en adultos. Uptodate.[Internet].2020.[citado 22 May 2020].Disponible en : https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-hyperkalemia-in-adults?search=hiperkalemia&source=search_result&selectedTitle= 3~150&usage_type=default&display_rank=3

⁴² Bernasconi A, Zotta E, Ortemberg M, Albarracin L, Musso C, Koland I, et al. Trastornos del potasio: Herramientas diagnósticas y terapeuticas.Renal.[Internet].2013.[citado 22 May 2020].Disponible en: file:///C:/Users/user/Downloads/153-559-l-PB.pdf

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⁴⁴ Shane E. Tratamiento de hipercalcemia.Uptodate.[internet].2020. [citado 29 May].Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypercalcemia/print?search=hipercalcemia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

⁴⁵ Lewis J. Hipercalcemia. Msdmanuals.[internet]2018.[citado 29 May]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/ trastornos-electrol%C3%ADticos/hipercalcemia

⁴⁶ Lewis J. Hipocalcemia. Msdmanuals.[internet].2018.[citado 29 May]disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-electrol%C3%ADticos/hipocalcemia

⁴⁸ Goltzman D. Manifestaciones clínicas de hipocalcemia. Uptodate. [internet].2019.[citado 29 May]. Disponible en:https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-hypocalcemia/print?search=hipocalcemia&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_ type=default&display_rank=4

⁴⁹ Alan SL Yu. Causes of hypomagnesemia. Uptodate. [Internet].2018. [citado 25 Jul]. Disponible en: https://freeuptodate.ir/d/topic.htm?path=causes-of-hypomagnesemia

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⁵¹ Albalate Ramon M, Sequera Ortiz P, Izquierdo Garcia E, Rodriguez Portillo M. Trastornos del calcio, fosforo y magnesio. Nefrología al día. [Internet]. 2020.[citado 25 jul]. Disponible en: file:///C:/Users/user/Downloads/nefrologia-dia-206.pdf

⁵² James L. Lewis. Hipomagnesemia. Msdmanuals.[internet].2018. [citado 25 jul. ]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-electrol%C3%ADticos/hipomagnesemia

⁵³ Alan SL Yu. Causes and treatment hypermagnesemia. Uptodate. [Internet] .2017. [citado 25 Jul]. Disponible en: https://freeuptodate.ir/d/topic.htm?path=causes-and-treatment-of-hypermagnesemia

⁵⁴ Flores González JC, Hernández González A. Trastornos electrolíticos graves. SECIP. [Internet].2010. [citado 25 Sep]. Disponible en : http://secip.com/wp-content/uploads/2018/06/Protocolo-Trastornos-Electroliticos.pdf

⁵⁵ James L. Lewis. Hipermagnesemia. Msdmanuals.[internet].2018. [citado 25 jul. ]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/trastornos-electrol%C3%ADticos/hipermagnes emia?query=hipermagnesemia